沈义军

胃肠道间质瘤一般瘤体较大，手术原则要求完整切除，取出标本。这种情况一般不采用腔镜内手术，应采用传统的开腹手术，手术的原则应将瘤体彻底切除，瘤体与周围组织相粘连，或者已穿透周围器官时，应将粘连及邻近的器官一并切除。一般不必要进行广泛的淋巴结清扫，如侵及邻近器官需进行姑息性切除的，或者术中冰冻病理显示切缘阳性的，可给伊马替尼控制术后的复发率，以改善预后。一般完全切除的病例，术后的复发明显高于部分切除的病例。另外术前要与患者进行良好的沟通，因为胃肠间质瘤有相当的病例对邻近器官有侵袭，可能要进行相应的器官切除。

胃间质瘤简称GIST，是消化道常见的间叶源性肿瘤，其中60%-70%发生于胃，高峰年龄在50岁到70岁，男女发病率相似。 胃间质瘤的主要治疗手段是手术，作为手术首先要明确诊断，询问病史，患者是否有上腹部不适及相关的临床表现。瘤体大的可扪及腹部肿块，常有消化道出血的临床表现。辅助检查包括钡透显示有充盈缺损，胃镜检查有黏膜下肿块，但是黏膜检出率不高，CT、核磁共振扫描有助于发现胃腔外生长的结节以及有无肿块转移。一般术前检查包括全身检查、血常规、生化、肿瘤标记物、凝血功能等。心功能、呼吸功能检查非常必要，术前还要根据CT，核磁共振显示是否与邻近器官有毗邻、相侵，可以请泌尿科等相关科室会诊，制定手术方案。术前给胃肠道准备，禁食、水，必要时可以洗胃，置尿管、胃管，术前应用抗生素预防感染。如果肿块较大，侵及其它邻近器官切除范围较大，出血较多，要进行备血。 术中要根据术前的评估决定手术是否切除相邻的脏器，与患者进行有效的沟通。

腹部刀伤之后出现肠子外溢，病情当然严重。此种情况需要进行紧急手术，因肠管外溢表明伤口已伤及到腹壁全层，伤及到腹腔内脏器，此种情况需要进行急诊手术。腹部刀伤大多数伴有出血，出血性休克，伤及腹腔内空腔脏器，使空腔的脏器内容物外溢出现弥漫性腹膜炎。手术的目的如下： 1、有效的止血； 2、进行肠，空腔脏器的修补、切除、吻合； 3、手术过程中进行清除污染，冲洗腹腔，减少全身的感染的并发症； 4、根据伤情进行相关的救治。如病情危重，需转入ICU治疗。

腹膜后肿瘤晚期症状表现也非常不典型，与其它恶性肿瘤的晚期表现并无明显区别。 1、如果出现压迫症状，压迫肠道可以导致消化道梗阻，引起患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道梗阻症状，压迫临近输尿管可以引起肾积水； 2、肿瘤体积较大出现中央坏死出血，可以导致患者出现低热； 3、患者因压迫症状或肿瘤侵及邻近器官影响进食或肿瘤体积大消耗体内营养，可以出现患者消瘦，甚至出现恶病质等临床表现； 4、仅有少数有功能的肿瘤可以分泌一些激素，可以影响患者的血压、血糖； 5、如腹膜后肾上腺肿瘤,对身体的内分泌，包括一些激素的分泌异常，可以引起水钠潴留等影响全身血压、水电解质平衡，代谢异常等情况。

1、出现持续性的腹痛，伴有恶心呕吐。呕吐物带血表明是已伤及胃肠道，需要进行急诊手术； 2、患者有明显的腹膜炎症状和体征，如肠鸣音减弱，消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，移动性浊音阳性，一般体征最明显处即是损伤部位所在； 3、有急性大出血的临床表现，甚至出现休克，给予抗休克后病情无好转。化验检查红细胞计数，血红蛋白持续下降，此种需要急诊手术； 4、空腔脏器损伤出现腹膜炎较重，腹部伤口有胃肠等内容物溢出，或伤口内有肠管等脏器脱出，需要进行急诊手术； 5、辅助检查腹平片显示膈下游离气体是有空腔脏器损伤、破裂或者穿孔，需要急诊手术探查，超声显示腹腔有大量积液提示有大出血，需要进行急诊手术。CT显示有肝、脾、肾等破裂，需要急诊手术进行相应的治疗。

腹膜后肿瘤在腹腔内腹膜后，是后腹膜与体内的潜在腔隙。在这个腔隙内出现的肿瘤包括间叶肿瘤包括腹膜后脏器的肿瘤，统称为后腹膜肿瘤。 早期腹膜后肿瘤因为位置比较深，通常情况下早期无明显临床症状，一般很难发现。临床上大部分病人都是在进行体检或有相近连接器官疾病时进行辅助检查，比如超声、CT等检查时发现。 中晚期瘤体较大的患者自身感觉腹部有包块，到医院就诊时，患者已经有明显的腹部症状。腹部胀、食欲差，甚至出现侵及压迫邻近器官的相应症状，比如肾积水等一些临床表现。一般临床医生进行相关的体格检查，在腹部能摸到巨大的包块，判断包块的性质，通过超声、增强CT，包括核磁共振等检查，能了解到肿瘤发生的部位、大小、质地，有无瘤体内的液化及出血等临床表现。

原发性腹膜后肿瘤的治疗方法包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、介入治疗。 1、手术治疗：腹膜后肿瘤外科手术治疗是最主要的方法，它是患者获得潜在治愈机会的最佳手段。手术治疗的原则是保证安全的前提下，尽可能行规范的根治切除，包括切除邻近的侵及的组织器官，一般不必要进行淋巴结清除； 2、放射治疗：术前、术中乃至术后的放疗，虽然显示了一些前景，但远未达到共识。随着放疗设备和技术不断进展，特别是放射治疗及立体定位治疗的应用，使位于深处的周围组织很多相关的器官的腹膜后肿瘤有了更精确的治疗靶区，从而提高了疗效，降低了邻近器官组织的损伤； 3、介入治疗：介入疗不仅能在手术前帮助了解肿瘤的血液供应，对于动脉血供丰富，瘤体较大的腹膜后肿瘤，也可行选择性的供血动脉栓塞治疗，减少术中出血风险或者进行侧支循环建立，减少移除肿瘤对血液动力学的影响，从而降低手术风险。当腹膜和肿瘤发生破裂出血，需紧急止血但又无法手术时，可实行肿瘤血管内介入栓塞或者球囊阻断，为进一步治疗赢得时间和创造条件； 4、全身治疗：除淋巴瘤等少数腹膜后肿瘤对化疗敏感，多数腹膜后肿瘤尚无显著疗效的化疗药。常规的药，多柔比星等虽然有一定的前景，但需要大样本的临床试验。以舒尼替尼为代表的新一代靶向药物在腹膜后肿瘤治疗方向取得了可喜的成果，但由于价格昂贵，患者负担较重，还未进行临床开展； 5、多学科会诊：由于腹膜后肿瘤在生物学特性，病理类型等方面的特殊性，多学科协作的作用有，有显著疗效。在诊疗过程中，多学科人员共同组成的诊疗小组，对相关病例，病例一同进行讨论，整体规划出最适合患者的个体化治疗方案，从而让患者最获得最合理的治疗。 总之，腹膜后肿瘤发病少，病理类型复杂，治疗难度高，需要多个学科共同协作。因此推荐患者到有经验的大型诊疗中心就诊，进行规范化治疗，以提高治疗效果。