汪群力

股骨头坏死Ⅲ期类似于中晚期病变，此期除股骨头骨吸收、硬化外，还有关节软骨的破裂、塌陷。此时期疼痛较明显，负重行走可能疼痛更明显，有些人甚至静息时都会有疼痛，有些人还会因炎症导致晨僵、关节僵硬。 有些患者活动10多分钟以后可能会稍微缓解，但是走路时间长，超过10多分钟后，可能症状会非常明显，因为骨头已经有明显损伤表现。

股骨头坏死根据影像学表现和临床症状一般分为四期，具体如下： 1、Ⅰ期，通常仅有轻微临床症状，主要表现为髋关节周围疼痛、腹股沟区疼痛、大量运动后会引起疼痛，但X片看不到病理改变，通过磁共振往往能够看到骨髓水肿； 2、Ⅱ期，可因股骨头坏死出现骨吸收、囊性变、硬化带，俗称新月形改变，会引起影像学改变； 3、Ⅲ期，除骨囊变、硬化外，还可出现关节间隙股骨头塌陷、股骨头外形变形； 4、Ⅳ期，可出现关节间隙变窄，为终末期改变，又称骨性关节炎期。

骨性关节炎是临床上最常见的关节疾病，也叫退行性关节炎、增生性关节炎。病理损害主要是关节软骨退行性病变和丢失，从而导致滑膜、关节囊、周围韧带一系列病变，而形成临床症状。此病好发部位常见膝关节、肩关节、髋关节等较大关节，女性比男性常见，同时与年龄密切相关，年龄越大发病率越高。 症状主要表现为疼痛、关节肿胀、活动受限、行走困难，甚至到晚期会变形，即畸形变。最常用的检查是X光片，X光片基本能够确诊。若需要排除其疾病，可能还要抽血化验，甚至做磁共振等进一步检查。目前此类疾病，临床治疗效果较好，治疗手段也较多。

股骨头坏死引起腰痛的情况较少见，往往腰痛患者本身有腰椎退变，而腰椎退变是常见问题。部分股骨头坏死的患者会感觉髋部疼痛，且疼痛可能会向髋部或骶尾部放射。因有些神经定位不准确，所以部分股骨头坏死的患者可能会感觉膝关节疼痛，但膝关节本身没有病变，称为牵涉痛，主要因神经传导定位不精确所致。 故股骨头坏死主要疼痛部位为腹股沟区，此外疼痛也可能表现在髋关节周围甚至腰骶部，但很少到达腰部。

医生检查股骨头坏死主要通过患者症状，如髋部疼痛、腹股沟区疼痛，结合查体手段，包括局部有无压痛、有无内外旋转活动受限、内外展活动受限，还有四肢试验等常用手段判断。此外，放射学诊断股骨头坏死是最关键的证据，如X光片，早期改变不明显，到中晚期X光片的诊断非常明确，此时可根据X光片诊断甚至分型。 早期如果X光片表现不明显，也可以通过CT或磁共振检查，其中磁共振最敏感。磁共振可检查股骨头坏死早期的骨髓水肿程度或小范围坏死带。当然还要结合患者功能状况，如负重行走后症状是否加重等因素判断是否存在股骨头坏死。

后交叉韧带血运丰富，自愈能力较强，如果只是单纯后交叉韧带损伤，没有合并伤，通过及时正确处理，经过一段时间制动，能够自愈。 如果合并韧带断裂和不稳，如前后交叉韧带断裂，且有脱位病史的患者，因关节不稳，治疗措施不当，自愈可能性较低，可能需要进行手术治疗。后交叉韧带的损伤比较特殊，因为后交叉韧带较粗，往往需较高能量的冲击才会导致损伤，特别是完全断裂时，往往是高能量损伤。

前交叉韧带关节镜手术后需要进行支具保护，可调节支具往往要佩戴6-8周。从可调节0°到超过90°甚至120°，每周都要调节支具活动范围。 佩戴支具期间可以进行功能锻炼，比如股四头肌功能锻炼、肌力训练。这期间要扶拐保护，不能完全负重，因为韧带此时正在愈合，正在爬行替代，较脆弱。往往8周后可以扶拐行走，6个月左右可以进行慢跑，8-10个月以后可以进行比较剧烈的体育运动。

导致肩关节积液的原因有多种，如外伤、炎症、局部组织退变，甚至组织断裂、肩袖损伤、肱二头肌损伤、炎症等，治疗方法不同。如果是较轻度损伤，没有组织断裂的情况，通过保守治疗，比如制动、药物治疗、物理治疗，或关节腔注射药物等手段，可以达到治疗甚至治愈目的。 如果损伤相对比较严重，比如有肩袖破裂、软骨损伤，甚至出现软骨脱落或盂唇损伤等，通常需要进行手术修复才能达到治疗目的。

髌骨损伤常见于急性外伤、慢性退变，病因不同处理方法也不同，具体如下： 1、急性外伤，如引起髌骨挫伤、骨折、髌骨周围韧带损伤，首先要进行诊断，明确损伤性质。如果只是软组织挫伤或骨头挫伤，没有明显组织断裂或骨折，早期24小时内可进行冰敷，经过1-4周左右休息，慢慢会得到好转。如果急性损伤较严重，比如通过MRI、CT检测发现有韧带断裂、骨折，可能需要做手术修复，或部分患者需要打石膏或支具制动； 2、慢性损伤，如髌骨软化或髌骨关节炎，可以采取服用药物、改变生活习惯、功能锻炼等治疗手段。出现髌骨慢性退变可能与生活习惯有关，如常爬楼梯或蹲地干活等，此时要尽量避免上述病因。功能锻炼主要指锻炼股四头肌，常见锻炼方法包括直腿抬高，抬到20-30度时坚持10秒钟，一天早晚各练20次，可对关节起到稳定和保护作用，效果也较好。如果症状较明显、较重，可以服用药物，如营养关节软骨药物硫酸氨基葡萄糖，还有消炎止痛药，甚至相对更重的患者可以进行关节腔注射。

半月板损伤后，特别是出现新鲜损伤时可引起炎症反应，从而刺激滑膜，导致关节滑液分泌量增加，导致积液。如果积液比较少，或半月板损伤比较轻微，在半月板没有撕裂的情况下，可以进行保守治疗。通过一段时间保守治疗，半月板愈合后积液也自动会吸收。 如果半月板已经撕裂，患者往往需要通过手术治疗，治疗后积液可慢慢消失。如果半月板损伤不是很严重，但关节积液量非常大，引起肿胀不适时，可以抽取关节液。但此时要配合制动，甚至药物治疗、加压包扎等，才会取得较好效果。