汤轶强

脑胶质瘤现在的标准治疗方法是手术后再加上术后放疗，术后放疗根据胶质瘤恶性程度不同使用不同剂量等级。对高度恶性脑胶质瘤，也就是WHO世界卫生组织分级Ⅲ-Ⅳ级病人，强调高剂量放疗，剂量要达到60Gy，30-33次，需要6-7周。对低分级的低度恶性胶质瘤，放疗剂量偏低为45-54Gy，23-30次，需要5-6周。 规定剂量层次是根据做过的大量临床研究，更高剂量放射对病人没有益处，局部控制率也没有提高，对正常组织损伤反而更厉害，所以把剂量等级定在60和54Gy水平。

脑垂体瘤位置在体表投影，从正面看在两个眼睛正中间位置，从侧面看是外耳道连线中点向上1.5cm。垂体瘤位置差不多在整个脑部正中间，处理起来非常麻烦，手术、放射治疗都不可避免会对正常组织产生影响，所以垂体瘤治疗相对较复杂。过去的手术从体表投影处打开颅骨，掀起脑组织，然后在里面操作。 现在有微创手术，从鼻子里伸管子进去打开蝶窦，从蝶窦底端上去，损伤相对较小。手术在进步，即便垂体瘤在垂体较深部位，也可以通过微创手术，达到较好治疗效果。

靶向治疗就是像导弹一样，有靶点，胶质瘤现在研究较热门的靶点有血管形成和EGFR两个。胶质瘤是血管丰富肿瘤，针对血管内皮生长因子的拮抗剂，治疗药物主要是贝伐单抗，贝伐单抗在复发胶质瘤里取得了一定疗效，但对初治胶质瘤没有取得明显疗效。 EGFR叫生长因子，病理学研究证实胶质瘤里大概50%病人EGFR阳性，所以现在针对EGFR靶点治疗研究较热门，常用药物有西妥昔单抗、尼妥珠单抗，以及各种替尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂，但这些药物通过临床研究没有证实在一线治疗中有太好疗效。

恶性胶质瘤几乎不可能治好。恶性胶质瘤也就是WHO世界卫生组织分级Ⅲ-Ⅳ级胶质瘤，几乎所有病人都会复发，目前标准治疗是手术治疗加术后同期放化疗，再加辅助化疗。即使经过这些标准治疗，恶性胶质瘤的中位生存期也只有1年多，2年生存率可能只有30%左右。 因为恶性胶质瘤预后差，所以现在很多相关治疗研究，包括靶向治疗、免疫治疗，但目前靶向治疗和免疫治疗都没有取得肯定疗效。

脑垂体瘤经过手术加放疗规范治疗后复发，首选治疗手术治疗，如果手术能切干净最好，如果手术切不干净复发灶，首层进行过放疗，不主张做二层放疗，二层放疗损伤太严重，大部分病人可能出现神经损伤。如果不能进行手术，可以使用药物治疗，比如泌乳素瘤可以服用溴隐亭，非泌乳素瘤服用多巴胺受体激动剂。 如果手术切完后，病理是侵袭性垂体瘤或垂体癌，建议做MGMT检测，如果检测结果是阳性，可以考虑做替莫唑胺化疗。 总结来说，复发以后首选手术，手术没有切干净或不能手术可以药物治疗。

垂体瘤经过规范治疗，也就是手术加上术后放疗，疗效非常好，复发不多。非功能性垂体瘤手术加放疗，10年局部控制率可以达到80%-90%。对功能性垂体腺瘤10年局部控制率可以达到60%-70%，局部控制率相当高，所以复发率并不高。 肿瘤复发会产生相应症状，比如占位症状引起头痛，引起视神经损伤或内分泌功能异常，如果出现这些问题应尽早到医院早发现、早治疗、早处理。脑垂体瘤治疗后虽然不容易复发，也要定期复查，一旦复发要做到早处理。

脑垂体瘤从病理上实分成三类，包括良性垂体瘤、侵袭性垂体瘤、恶性垂体癌。不同病理类型生长速度不一样，良性垂体瘤占所有垂体瘤90%，生长较缓慢，可能发病以后终身没有症状。有一份报告显示在随机尸检发现20%的人存在没有症状的脑部垂体瘤。 侵袭性垂体瘤和垂体癌相对来说生长速度较快，可引起相应症状，比如占位症状引起头痛，或内分泌症状引起内分泌失调，肾上腺皮质激素引起满月脸、水牛背，脸很圆、背很厚，这是典型垂体瘤促肾上腺皮质激素表现。所以垂体瘤不同病理类型有不同生长速度，不能一概而论。

垂体瘤标准治疗是手术治疗加上术后放疗，术后放疗根据放疗方法不同，相应的放疗次数也不同，如果做常规分割X线放疗，一般需要达到45-50Gy，需要做25-28分次。如果做SBRT放疗，可能只需要3-5个分次。如果做γ刀治疗，叫立体定向外科，可能只需要做1次。不同放疗方法疗效差不多，但产生的副作用不一样。 常规放疗虽然做的次数多，时间长，但因为拉长放疗时间，每次放疗次数剂量减少，对正常组织尤其脑组织损伤较小。而立体定向放疗或立体定向外科，虽然放疗次数少，比较简便，但对人体正常组织损伤相对较大。所以病人具体选择何种放疗手段，要由医生综合判断。

垂体瘤放疗后呕吐、发冷不常见，最可能的原因是心理因素。非垂体瘤病人放疗没有照射到胃肠道区域，也有应激性恶心、呕吐，可能是心因性因素，需要做心理疏导。 脑干中有生命中枢、呕吐中枢，脑部放疗过程中，如果呕吐中枢受刺激，会产生应激性恶心呕吐，使用中枢性止吐药物，能很好控制。垂体瘤放疗后发冷在临床中不常见，要明确病人是否合并感染，最常见发冷原因是在发烧前人体的应激反应，出现寒战、哆嗦等发冷情况。

垂体瘤做完手术、放疗后出院并不是肿瘤彻底治愈，建议病人要定期随访，出院后3个月、6个月、1年要到医院定期复查。复查过程中如果有肿瘤复发，可及时发现、及时处理。 手术、放射治疗都会损伤正常组织，垂体瘤最严重的正常组织损伤是视力损害，由于垂体离视神经、视交叉距离非常近，可能产生损伤，导致视力下降、视野缺损，这种情况也要做到早期发现、早期治疗，使预后更好。放疗后也可能引起垂体功能不全，造成激素水平下降，这种情况也要定期复查，做到早发现、早处理。