江延姣

4个月胎儿已较大，引产风险也较大，可导致产时出血、生殖道损伤、感染风险增加。且4个月的胎儿有生命力，除非是医学因素需要引产，否则怀孕4个月不允许堕胎。 如果必须引产，比较常用利凡诺进行羊膜腔穿刺注射。利凡诺是一种消毒剂，通过注射到羊膜腔引起无菌性炎症，导致前列腺素释放，引起宫缩，促使宫口扩张、胎儿排出。若患者有利凡诺禁忌症，可以进行水囊引产术，通过机械性刺激导致宫口扩张和胚胎娩出。如果没有药物禁忌症，没有哮喘、青光眼，也可用米非司酮结合小剂量米索前列醇进行引产。这时一定要严密观察，比如剖宫产、疤痕子宫，禁用米索前列醇进行引产。 引产风险大，引产后的并发症多，可能导致不孕，所以做好避孕措施是关键。

卵巢早衰是女性年龄在40岁前闭经，激素水平下降，同时伴有围绝经期症状，比如潮热、出汗、睡眠障碍，但是目前病因不是较明确，所以现在没有较有效的方法恢复卵巢功能。 青春期女性治疗的主要方法是促进女性性征发育，可以给外源性激素，使每月的月经按期来潮，同时保护生殖功能，改善心理状态，到生育年龄时有辅助生殖条件。对于生育期女性患者而言，主要是维持正常性生活，也是用外源性天然激素补充治疗，改善低雌激素症状，同时预防骨质疏松。 如果是有生育要求的患者，可通过赠卵手段进行体外受精-胚胎移植。中国女性绝经年龄通常是49.5周岁左右，如果在45周岁后出现卵巢功能衰竭均正常。

卵巢早衰出现的确切原因不清楚，但是引起因素较多，一旦卵巢早衰发生后较难恢复，最重要是预防卵巢早衰。 卵巢早衰初期可出现月经周期改变，如月经不规律、月经紊乱现象，如原来月经周期正常是21-35天，有可能出现月经周期缩短。患者如果出现月经周期缩短，要警惕是否为卵巢功能减退导致周期缩短。卵巢早衰有时较难预防，但如果患者出现月经周期缩短，可以到医院做检查，比如性激素六项、AMH、B超、窦卵泡计数。 如果出现卵巢早衰，要在医生指导下合理用药，使卵巢得到一定保护，延缓卵巢功能衰竭，中药治疗对卵巢早衰有一定疗效。

阴道痉挛见于女性精神较紧张又受到外界刺激，可使阴道肌肉出现强烈收缩导致痉挛，这种情况可造成性生活困难，所以临床要给予干预。需从心理上克服紧张情绪。部分阴道痉挛的患者，如年幼有性侵史，要使用分散注意力的方法，比如听音乐，或者在阴道涂利多卡因软胶，对阴道局部黏膜起麻醉作用，此时在刺激下不会出现痉挛。 还有部分患者做妇科检查或者进行阴道镜检查，无法进行，除阴道痉挛以外，还可引起剧烈恶心、呕吐，这时一定要进行安抚，排除患者心理障碍，也可以用麻醉药物。

外阴长疙瘩女性比较常见，有疼痛表现常见前庭大腺病变，如前庭大腺脓肿或前庭大腺囊肿，在生育期妇女较多见，多为混合细菌感染，通常是病原体侵犯血管开口所致。 初期是形成前庭大腺导管炎，腺体开口因肿胀或渗出物凝聚堵塞，分泌物积存在内无法外流，如果感染进一步加重，可形成前庭大腺脓肿。如果脓肿消退后，脓液吸收被黏液分泌物取代，可形成前庭大腺囊肿，囊肿又可继发感染形成脓肿，并且反复发作。 前庭大腺脓肿要尽早切开引流，如果没有症状囊肿，可以随访观察。如果囊肿比较大或者反复发作，可以行囊肿造口术，也可以行囊肿切除术。除前庭大腺炎症，毛囊炎或尖锐湿疣也可有疼痛。而尖锐湿疣的预防是要避免不洁性行为，若有症状，及时就诊。

怀孕通常有停经史，比如女性平时月经规律，一旦超过来月经的时间没有来潮，又没有采取有效的避孕措施，应该考虑怀孕的可能性。如果超过10天还没有来月经，要高度怀疑怀孕。随着妊娠子宫增大可压迫膀胱，部分女性可出现尿频。随着妊娠进展可自觉乳房胀痛，但乳房胀痛不一定是怀孕造成，经前期综合征也可在来月经前乳房胀痛。部分女性怀孕后，可出现恶心、呕吐、厌油腻或者胃纳减退。 上述均不是特异性症状，妊娠后滋养细胞分泌HCG，可以通过测小便内的HCG明确是否怀孕。晨尿比较准，最好可以测血液HCG。而确定怀孕一定要通过B超检查，如果B超提示宫内出现孕囊，孕囊有卵黄囊或者胎心，一定为怀孕。

子宫肌瘤的治疗应根据患者症状、年龄和有无生育要求，以及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。如果患者患有肌瘤，但没有症状，通常无需治疗。如果肌瘤导致月经过多、严重腹痛、性交痛、慢性腹痛，肌瘤蒂扭转引起的急性腹痛，肌瘤体积过大压迫膀胱、直肠引起相应症状，以及排除其它原因后，为肌瘤导致不孕或者反复流产，怀疑肌瘤肉瘤变，这些情况均需手术治疗。 进入绝经期的妇女，绝经后随着激素水平下降，肌瘤可萎缩或症状消失，需每3-6个月随访一次。如果出现症状，考虑进一步治疗。症状较轻、近绝经年龄或全身情况不适宜做手术者，可以进行药物治疗。还有其它非主流的治疗方法，主要适用于不能耐受或不手术的患者，如子宫动脉栓塞术、高能聚焦超声疗法、宫腔镜下子宫内膜切除术等。

卵巢早衰病因比较复杂，较多患者没有明确病因，目前的致病因素主要包括遗传因素、免疫因素、环境、病毒感染，具体如下： 1、遗传因素：X染色体异常和相关基因异常最常见，如45XO、特纳综合征、嵌合体、染色体长臂和短臂缺失、常染色体异常、相关基因异常、综合性PURA相关基因异常等； 2、医源性因素：主要与卵巢手术后，比如卵巢癌放疗或者化疗后导致卵巢功能异常有关； 3、免疫因素：比如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、ADDISON疾病、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等； 4、病毒感染：比较常见为腮腺炎和脑炎，以及居住环境或者接触有毒的化学物质，比如砷、汞也可导致卵巢早衰。 卵巢早衰指女性在40岁前出现闭经，促促卵泡刺激素＞40μg/L，同时雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，比如夜间睡眠过程中出现盗汗、失眠、记忆力减退，是卵巢功能不全的终末阶段。

月经量少并不一定是卵巢早衰。月经量与卵巢功能、子宫因素有关，卵巢早衰的诊断标准指40岁以前出现至少四个月闭经，并且有两次或以上的FSH＞40μg/L，同时伴激素水平下降，两次检查时间间隔为一个月以上。 月经量少指一次月经周期中经量少于5mL。月经量少的原因有较多，可见于卵巢早衰，还有宫腔粘连，因反复刮宫导致子宫内膜过薄，做过子宫动脉栓塞或者消融手术，也可导致宫腔粘连或者内膜菲薄。所以临床上常使患者于月经第2-3天测基础雌激素和FSH水平，如果间隔一个月查基础FSH水平过低，且患者年龄＜40岁，再结合FSH＞40μg/L，可以诊断为卵巢早衰。

基础体温高不是卵巢早衰，基础体温是基础状态下的体温，即在早晨醒来时不要进行任何活动测量的体温。正常情况下，生育期女性基础体温在整个月经周期随着月经周期不同有不同程度变化。从月经开始到排卵前，基础体温相对较低在36℃-37℃，排卵当天基础体温比前面一天略有下降。随着排卵结束黄体形成，孕酮水平升高，基础体温可略升高约0.3℃-0.5℃，大致在37℃左右。 所以基础体温高，通常不是卵巢早衰，卵巢早衰的基础体温可处于相对较低的状态。如果女性患者出现基础体温升高，提示有排卵。比如基础体温升高持续大于12天，存在妊娠的可能性，所以建议女性尽早到当地医院进行相应检查。