毛祖杰

泌尿系统不同位置结石引起的疼痛位置也不同，肾脏输尿管以下是膀胱尿道，不同位置结石引起疼痛的位置也不一样，比如肾脏结石，疼痛位置主要是肋脊角、后腰部，如果结石向下移动到输尿管上段，疼痛位置主要是上腹部，疼痛的性质是绞痛性、阵发性，会放射到后腰部、下腹部、阴囊部及大腿内侧。如果结石向下移到输尿管下段，疼痛的位置主要以下腹部为主，也会放射到会阴部及大腿内侧部。 如果是膀胱结石，疼痛位置主要在耻骨上为主，疼痛性质相对没有那么剧烈，呈隐痛。但在排尿过程中，如果随着结石的移动造成尿道梗阻，会继发有剧烈的疼痛。对于尿道结石的疼痛，主要是因为尿道黏膜刺激梗阻，引起尿道疼痛。特别是前列腺部的结石，主要表现是后尿道疼痛，同时可能会伴发有尿频、尿急、排尿困难等症状。

尿道刺痛即临床上通常讲的尿痛，引起尿痛的原因有很多种，比如泌尿道感染，泌尿道结石，或者尿道外伤。泌尿道感染临床上非常多见，特别是老年女性病人，除尿痛以外，还有尿频、尿急，严重者会有血尿、发热等症状。男性特别是年轻男性较多见的是慢性前列腺炎，表现为尿频、尿急、尿痛等情况。 另外，传染性尿路炎症，比如淋病、非淋菌性尿道炎也表现为尿痛症状。泌尿系统结石，尤其是输尿管壁内段、膀胱以及尿道结石，因为输尿管下段的平滑肌跟膀胱三角区相连，汇合到尿道部，这个区域的结石会引起尿道疼痛，同时会伴发有尿频、尿急、排尿困难，甚至会出现尿潴留。这时患者主要症状是经常想去排尿，但排尿量很少，有时没有明显东西排出。尿痛不一定是结石引起，但很多位置的结石可能会诱发尿痛发生，需要发生尿痛时进行尿常规、B超、CT等相关检查明确病因。

膀胱肿瘤通常采用微创手术，手术方式没有刀疤，可以采用腰麻或全麻都可以，因为手术过程中有麻醉，所以手术时不会有明显疼痛的感觉，因为手术没有切口，手术后，切口疼痛也就不存在。 此手术是经尿道的膀胱肿瘤切除，切除的工具有很多，比如电切、等离子电切、激光切除等，它的手术方式是通过人体的自然通道，在尿道到达膀胱，找到肿瘤后将肿瘤连同正常的部分膀胱组织完整切除或气化。但是手术后常规会留置一根导尿管，导尿管留置可能会有轻度的不适表现或尿道刺激，尿道有轻度胀痛，疼痛在能够承受范围之内。是否需要通过这种微创方式主要根据肿瘤大小性质决定，如果肿瘤浸润深度较深，该手术方式不一定适合。

尿潜血指尿常规检查时有红细胞或红细胞的破解物，正常情况下是阴性，“+”越多表示程度越重，潜血阳性临床上是镜下血尿。引起镜下血尿的原因有很多种，最常见的是泌尿道感染，泌尿道结石，或泌尿道肿瘤。 如果有尿道感染，临床表现除了血尿外，还会有尿频、尿急、尿痛的症状，尿常规上会提示白细胞增高，需要通过抗炎治疗缓解问题，等炎症控制后复查，潜血可能就会转阴。 泌尿道结石，因为结石在泌尿道中活动会对泌尿道黏膜造成损伤，引起出血，这时需要通过B超或CT检查，明确结石大小及位置，通过相应的微创方式加以解决。对于老年病人发现镜下血尿，需要警惕肿瘤的可能性，需要经过B超、CT检查，必要时可能需要行膀胱镜检查，明确病因。

尿里有血即血尿，血尿根据发生时间不同，分为初始血尿，终末血尿及全程血尿。初始血尿指排尿过程中，一开始就出现血尿，到后面尿色转清，提示可能病变位于尿道及膀胱颈位置。终末血尿指开始排尿时正常，到最后时会尿液中有血，通常提示病变可能位于膀胱颈口，膀胱三角区位置。全程血尿指整个排尿过程中尿色都是红的，通常提示病变位置在膀胱或膀胱以上的输尿管、肾脏。 发生血尿时，需要进一步明确病因，最常见是泌尿道感染，泌尿系结石以及泌尿系肿瘤。泌尿道感染，除血尿以外，通常会伴发有尿频，尿急的情况，通过尿常规检查明确有没有白细胞，细菌计数升高。如果通过消炎治疗，等炎症控制后，血尿也能自行缓解。泌尿系结石，因为结石活动会对泌尿道黏膜造成损伤，通过检查明确后也可以将结石进行解除。对于肿瘤病人，可能需要B超、CT检查明确肿瘤位置、大小，进行相应处理。

泌尿系统结石成因有很多，最常见原因如下： 1、外界环境因素； 2、泌尿系统结构因素； 3、个体因素； 4、尿液成分结石的因素。对于外界环境因素以及泌尿系统结构，日常生活中没有办法通过生活习惯进行改变。对于个体因素，比如患者既往有甲状旁腺功能亢进就会容易继发形成结石，需要把原发疾病治疗好以后，结石后续不会再产生。尿液成分中的成石因素，主要是因为尿液浓缩，尿液中成分的过饱和析出形成结晶，如果持续发生结晶会继发形成凝结核，从而形成结石，就像盐场晒盐一样，海水因为蒸发，里面的成分过饱和析出。为了预防结石形成平时需要多喝水，保持足够尿量，这是最简单最有效的预防结石方法。同时，建议大家增加活动，对于已经形成结晶者，增加活动度也容易使它排出体外，避免继发形成的大结石。

肾脏结石，肾盂的开口在肾脏中部，体位移动时候，不同位置结石的位置也会移动，平卧时靠前左盏的结石可能会移动到肾盂出口，造成梗阻，梗阻时疼痛就会加剧，活动时结石可能会因为体位变动又回到肾脏，梗阻解除，疼痛也会减轻。并非一定平卧时疼痛就会加重，只是位置平卧以后，结石位置移动，梗阻减轻后，疼痛会减轻，反之会疼痛加重。 结石形成疼痛的原因是因为结石对尿路造成梗阻，梗阻后会引起肾脏输尿管扩张，压力增加或结石刺激尿道平滑肌，引起平滑肌痉挛引起疼痛。疼痛跟结石位置有关，而不同体位也可能会对结石位置造成移动。比如膀胱结石，站立排尿时随着尿液冲刷，结石会从膀胱移动到尿道口，尿道位置梗阻后，会造成排尿中断，同时会引起疼痛。当患者平卧或活动后，结石位置移动从尿道移回到膀胱，梗阻解除后，疼痛会得到缓解。

男性尿道癌主要发生在50岁以上男性，通常会继发于肾盂，输尿管或膀胱的恶性肿瘤。另外，慢性长期的炎症刺激也是形成尿道癌的原因，比如有反复淋病的患者可能继发尿道癌的可能性就会大大增加。女性尿道癌的发生通常也多见于中老年女性，它的发生的概率相对可能比男性高，总的发生比例大概男女比是1:4-1:5之间，这也是泌尿系统恶性肿瘤之中唯一女性人群比例高于男性的疾病。 尿道癌是来源于尿道上皮的恶性肿瘤，发生的概率非常非常低，占全身恶性肿瘤不到1%，因为男性尿道跟女性尿道来源不同，所以两者会有差别。一般尿道恶性肿瘤会形成尿道梗阻引起排尿不畅，或者有尿分叉，严重者会引起尿道出血或尿潴留等症状。

输尿管结石的检查手段有很多，临床上较常用的是尿常规，泌尿系B超，然后腹部卧位平片，泌尿系CT。尿常规检查主要看有没有感染、出血，因为输尿管结石会划伤输尿管黏膜造成出血，尿常规上就会提示红细胞会增多。如果结石同时伴发感染就会在尿常规上显示有白细胞和细菌计数升高，这时需要相应的消炎治疗。 泌尿系统B超检查具有快捷，有效，安全的作用，尤其对孕妇输尿管结石B超检查非常合适，但是B超检查有它的局限性，特别对输尿管中段，因为肠道气体干扰，它的检查可能会存在相应盲区。腹部卧位平片通过X线显影，对于不透X线的结石会显示得较清楚，但尿酸性结石透X线在腹部平片上很难显示出来。另外，泌尿系统CT检查是目前检查泌尿系结石的金标准，在国际上也只有罕见个例报道CT不能发现的输尿管结石。

膀胱通常分膀胱颈部、膀胱三角区、两侧壁、前壁、后壁及顶壁。膀胱癌最容易发生的位置主要在后壁，两侧壁及颈口三角区。膀胱恶性肿瘤形状一般是菜花样，可以单发，也可以多发，但也不是绝对。 膀胱任何位置都有可能会发生膀胱癌，所以在膀胱镜检查时不能有遗漏，特别是膀胱前壁靠近颈口的位置，因为膀胱硬镜这个位置需要压下来角度较大，对于患者尿道的痛会较明显，可以通过膀胱软镜检查，引起的疼痛就会降低，漏诊的情况也会明显减低。发现膀胱肿瘤后根据肿瘤大小、位置、数量采用不同的手术方式进行处理。因为膀胱肿瘤的位置不确定性，不一定是好发位置会发生，不好发的位置就不发生，所以在检查时不能有遗漏。