段红永

下肢动脉硬化闭塞症患者的锻炼一般不能一概而论，部分下肢动脉硬化闭塞症患者适合下肢锻炼，但有些患者则不适合。适合下肢功能锻炼的患者包括早期患者，如早期存在寒冷感患者或第二期存在间歇性跛行的患者，建议患者积极进行下肢锻炼。静息痛期或肢体坏疽期患者不建议患者主动锻炼，因为会明显加重患者症状，诱发患者疼痛。患者不适合锻炼还可能因为合并其它疾病，如心脑血管疾病患者不适合大量或高强度锻炼。膝关节病变患者如果大量或过度运动可能会引起关节疼痛，不主张患者大量或高强度锻炼。 适合锻炼患者建议选择简单的锻炼方式，即鼓励患者走路。走路一般要求患者每天走路时长大概在1小时左右，不要求患者一口气走完1小时，可分成两次甚至三次锻炼。锻炼强度一般以引出下肢疼痛为原则，如患者间歇性跛行距离是200m，行走200m以后会出现明显下肢疼痛，要求患者继续行走到疼痛无法坚持时原地休息。原地休息几分钟，疼痛缓解后再开始相同强度锻炼，要求每天大概行走1小时左右。这样锻炼主要目的是有效刺激闭塞动脉的周围形成广泛侧支循环，从而改善下肢远端血液供应，从而减轻患者症状。 下肢动脉硬化闭塞症术后可以鼓励患者锻炼，而对于在特殊部位植入支架患者，如腘动脉病变植入支架后，如果大量或高强度运动可能会引起支架断裂，此类患者锻炼应注意适当，避免强度过高。

目前研究发现，造成静脉曲张主要是因为活动后静脉压力升高。正常人静脉压力在直立位静息状态下，足背静脉压力大概在90-120mmHg左右，根据人体体重和身高不同略有差别。研究发现，如果正常人行走大概15步左右，足背静脉网压力会明显下降，一般大概下降到25-30mmHg左右。如果发生静脉曲张后，患者行走或活动过程中，足背静脉压力没有达到正常人低水平，可能会达到50mmHg左右，这种情况意味着局部压力增高，血液中大分子以及红细胞成分可能渗到血管外，刺激局部造成黑色素产生。 血红蛋白红细胞渗入到皮下后可导致红细胞破坏，产生含铁血黄素，含铁血黄素代谢后会造成局部颜色加重，产生所谓的肢体变黑。肢体变黑主要位置是以足靴区上方，即内踝上方为明显。其它部位随病变进展可出现明显色素沉着，即腿变黑。

下肢动脉硬化闭塞症术后护理措施具体如下： 1、严格遵循医嘱，医嘱可能又包括鼓励患者多运动，下肢动脉硬化闭塞症术后运动不是指特殊运动，最常见或最普通行走多可以起到锻炼作用。除运动外，医生还会给出其它建议，如避免高油、高盐饮食，否则有可能加重下肢动脉硬化，同时减弱手术效果。所以，良好饮食控制可以积极控制手术效果； 2、严格戒烟，指患者不仅不能主动吸烟，同时严格拒绝被动吸烟。如果有家人或朋友吸烟，最好在抽烟时远离患者，保证患者生活环境无烟，从而保护手术效果； 3、口服药物，主要包括两大类，一类为抗血小板类药物，如常用阿司匹林、氯吡格雷等。另一类药物为降脂药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等，降脂可以维持或保护手术效果，使手术后血管较长时间保持通畅。

临床上下肢动脉硬化闭塞症一般需要与其它疾病进行鉴别，主要和容易引起下肢不适的疾病相鉴别，常见鉴别诊断内容如下： 1、血管病需要鉴别下肢血栓闭塞性脉管炎，血栓闭塞性脉管炎一般情况下多发生在45岁以下青壮年男性，患者存在明显吸烟史。脉管炎主要累及四肢中小动静脉，动脉硬化闭塞多数累及下肢中型以及乃至大型动脉，如股动脉、腘动脉、股总动脉、髂动脉等； 2、其它相关辅助检查鉴别，脉管炎表现在动脉造影时发现，主要是膝关节远端的动脉受累较为明显。动脉硬化闭塞无论是膝关节远端或膝关节近端都会存在明显动脉受累； 3、与腰椎间盘突出等其他疾病所引起下肢间歇性跛行相鉴别。由腰椎间盘突出引起下肢间歇性跛行主要是因为下肢坐骨神经受到腰椎间盘压迫后，引起患者在行动或活动时肢体疼痛，被迫在活动过程中停止； 4、和静脉疾病相鉴别，如下肢深静脉血栓或下肢深静脉瓣膜功能不全。

下肢动脉硬化闭塞症是否严重与患者感觉息息相关。临床发现下肢动脉硬化闭塞患者影像学表现可能较重，但患者临床症状不明显，所以不能一概而论。一般下肢动脉硬化闭塞临床表现主要分为最早期下肢冷感等，进一步发展到间歇性跛行期，此时患者日常生活或行动、运动能力明显受到影响，如果没有合适干预措施，病变仍会进一步发展进入到静息痛期。静息痛期时患者日常生活会受到更加明显的影响，主要表现在患者平静状态时下肢明显疼痛，患者日常生活受到严重干扰，严重静息痛患者表现为患者进食、休息都会受到明显影响。 第四期是病变进一步发展，进入肢体坏疽期，肢体可能会出现明显破溃甚至组织丢失，最终被迫截肢。有可能会致残。下肢动脉硬化闭塞症症状是否严重主要取决于患者主观感受及临床相关检查。如果二者结合提示患者病变严重，需要主动到医院寻求医生帮助。

动脉闭塞属于广泛名称，凡是能够造成动脉管腔狭窄或管腔完全闭塞的病变均可称为动脉闭塞。引起动脉闭塞的原因较多，临床常见原因主要有以下几点： 1、动脉硬化闭塞或动脉粥样硬化是最为常见因素。年轻人动脉炎症性表现，如血栓闭塞性脉管炎，可能是动脉闭塞的主要原因； 2、其它原因也可以导致动脉闭塞，如动脉创伤会导致动脉闭塞，血栓性疾病也会导致动脉闭塞。 动脉创伤或血栓性疾病导致闭塞绝大部分在临床表现为急性闭塞，严重情况下可导致肢体坏疽。慢性动脉闭塞因肢体或动脉闭塞周围会形成侧支循环，一定程度上可减轻动脉闭塞导致的症状，如肢体发凉以及疼痛等。

静脉曲张早期临床表现主要为早期可能无任何症状，仅有轻微毛细血管扩张等，即血丝。随病变进一步发展，患者长期站立或长时间长距离行走后，下肢憋困、沉重、乏力等，夜间休息会有明显或频繁肌肉抽筋现象，属于下肢浅静脉曲张早期表现。随病变再进一步发展可能会引起下肢胫前区，即小腿前内侧明显水肿，指压可能出现明显凹陷，这是病变进一步发展的后果。如果没有控制措施，病变进一步继续发展，可能会引起明显皮肤营养障碍，表现为皮肤色素沉着，在内踝上方，即足靴区位置引起皮肤变黑或脂性硬皮病表现。 脂性硬皮病主要表现下肢静脉曲张患者触摸肢体后方肌肉组织时可能会感觉肢体皮下脂肪明显变硬、局部增厚。如果病变再进一步发展可能会出现足靴区溃疡，即内踝上方出现皮肤破溃，破溃面积可大可小。出现明显局部感染可以存在明显局部疼痛，甚至全身发热等表现，严重影响患者生活质量。

临床观察发现，下肢动脉硬化闭塞症对于双侧下肢影响没有明显区分，部分患者表现为左下肢，还有部分患者表现为右下肢。下肢动脉硬化闭塞症手术通常可以解决下肢动脉硬化闭塞当中的闭塞，通过手术治疗，患者因闭塞所引起的症状或体征可被治愈。通过腔内介入或搭桥多可以改善远端肢体血液供应，使闭塞血管达到复通效果，闭塞可以被治愈。 动脉硬化目前并没有在医疗界得到完全解决，动脉硬化属于一种退行性改变，即动脉可随人体老化一起老化。此种现象目前无法从根本逆转，但发生动脉硬化闭塞后，需要积极控制动脉硬化闭塞，如积极鼓励患者锻炼、合理饮食、戒烟、控制危险因素，如高血压、高血糖、高血脂等危险因素。下肢动脉硬化如果不积极干预，手术效果可能会受到影响，故在临床上应区分对待。对于动脉硬化患者不必过度恐惧，因为大多数人群都会面临相同问题，不属于个别问题。但下肢动脉硬化闭塞造成临床严重症状的特殊人群，需要积极手术干预，控制下肢动脉硬化，避免动脉硬化向闭塞方向发展，减少患者手术机会或降低患者医疗成本，达到手术良好效果。

静脉曲张复发后随复发程度不同，可给予不同治疗措施，具体如下： 1、复发后若患者并无明显症状，局部轻微复发静脉索条，可以考虑保守治疗口服药物、穿弹力袜； 2、严重者可以考虑采用硬化剂治疗； 3、如果再进一步发展，曲张静脉增多，可以采取手术治疗方案消除患者静脉曲张。 下肢静脉曲张患者术后部分患者会出现复发，复发原因主要是本身患者静脉壁以及静脉瓣膜功能存在先天性缺陷。后天因素，如站立性质工作、慢性咳嗽，以及习惯性便秘，甚至女性怀孕等诱发因素促使静脉曲张复发。静脉曲张患者防止复发远比复发后治疗更为理想，建议患者穿着弹力袜，部分患者甚至需要长时间或是终身穿弹力袜，以降低或避免静脉曲张复发，从而取得良好效果。

下肢静脉曲张患者的治疗多为综合性治疗方案，手术通常不是唯一治疗选择。临床绝大部分患者需要进行手术治疗，但应区分手术指征。对于下肢静脉曲张患者存在临床分级，即从C0-C6，一般在C2以及C2以上患者建议手术治疗。 0级是指患者可能存在轻微下肢静脉功能不全表现，如轻微憋困等症状。1级为存在下肢毛细血管扩张症，下肢可以看到明显血丝样改变。2级是指腿部存在明显静脉曲张，3级是除静脉曲张外，腿部存在明显水肿。4级除前三级表现外，还会有皮肤营养障碍，如皮肤色素沉着、脂性硬皮病等。5级是指腿部溃疡已经愈合，6级是腿部溃疡目前尚未愈合。对于2级以及2级以上患者建议手术治疗，可以取得良好治疗效果，从而明显减轻患者临床症状。 除手术治疗外，建议患者口服药物，如马铃薯提取物等改善静脉活性药物，以及穿着弹力袜，可以促进静脉回流，减轻下肢水肿，以及改善患者下肢静脉压力梯度，促进静脉回流。C0和C1级患者如果没有明显症状，建议暂时观察，通常不需要特殊处理。C1级毛细血管扩张症患者没有明显临床症状，但对于年轻女性可能涉及到腿部美容问题，该部分患者可以考虑局部采用硬化剂治疗，效果相对良好。