武玉睿

肾母细胞瘤复查有一定规矩，具体如下： 1、随访时间：一般术后2年内每3个月查一次，2-5年每半年查一次，5年后一般比较稳定，可每年查1次； 2、随访内容：主要观察是否存在胃肠道症状、口腔黏膜有无炎症、有无贫血、出血，检测查血小板是否降低，是否存在便秘、呼吸困难等症状。部分患者可出现心功能异常，严重的可能造成慢性心功能衰竭。某些特殊用药甚至可能损伤听力，因此从一开始用药前的听力评估到最后的随访、对比尤为重要。同时，需观察皮肤黏膜的病变，包括有无感觉异常、有无神经炎，因为部分药物会造成感觉异常。常规检查项目有血常规、生化、B超、CT； 3、手术方面：部分手术存在并发症，如肠梗阻，只要打开过腹腔，即有粘连性肠梗阻的机会，通常表现为呕吐、腹胀、腹痛、大便减少或出现出血、感染。此外，术后早期血管损伤也是常见的手术并发症。双侧肾母细胞瘤进行保肾手术后可能出现暂时肾功能不全、尿瘘、泌尿系感染、肠套叠，需注意观察。 化疗药物对心脏有毒性作用，对肝脏功能也有一定影响，部分可以造成血小板减少、中性粒细胞减少，均需进行随访、及时处理。

嗅神经母细胞瘤为起源于神经外胚叶的罕见恶性肿瘤，和神经母细胞瘤属于完全不同的两种疾病。嗅神经母细胞瘤一般起源于嗅上皮，最常见的症状是肿块堵塞鼻腔，部分也可表现为鼻出血、鼻腔分泌物或者疼痛，其它常见症状如下： 1、肿瘤侵犯筛板可引起来嗅觉丧失； 2、肿瘤侵犯眼眶可以导致疼痛、眼球突出、复视，或者流泪过多； 3、阻塞咽鼓管可以导致耳痛或中耳炎； 4、累及额窦可以引起来额痛，即前额痛； 5、极少数情况下肿瘤可能分泌一些激素，导致副肿瘤综合征，如高钙血症。 嗅神经母细胞瘤远期依旧存在复发可能，因此术后需要注意长期监测。该病主要见于成人，中位发病年龄在53岁，偶尔见于儿童和青少年。嗅神经母细胞瘤通常需要放疗，儿童因为还没发育好，放疗可能对神经、骨骼产生损害，故治疗比较困难。

肾母细胞瘤现在属于比较乐观的恶性肿瘤，在儿童肿瘤中存活率较高。随着化疗、手术和放疗多种治疗手段的应用，现在该肿瘤的五年生存率已经达到85%以上，相比于20世纪60年代的20%，已经有了极大的提高。 部分肾母细胞瘤患者未得到治愈，甚至发生死亡，死亡原因86%与肿瘤相关，9%与治疗迟发效应，即治疗的副反应相关，5%与治疗和肿瘤都没有关系，1%原因不明。死亡患者中91%发生于诊断后五年之内，主要由肿瘤原因所致。晚期死亡病例中用药副反应、肿瘤死因在39%-40%。此外，部分间变性肾母细胞瘤复发率较高，预后稍差。

肾母细胞瘤公认的治疗方案就是经常多学科协作，以手术、化疗和放疗为主的综合治疗。目前肾母细胞瘤主要的治疗方案包括北美的COG方案和欧洲的SIOP方案，两大方案都很科学，最后的结论也差不多，总体治愈率相似。不同的是COG方案强调能手术者尽量手术，这样可以拿到最原始、最准确的病理结果。但如果瘤体非常大，发生破裂，周围重要器官都要切除，则得不偿失。因此，并非所有肾母细胞瘤均需手术治疗。 一般下腔静脉的瘤栓超越第二肝门，即到达膈肌以上，进入心房，应避免强行手术，一定要先化疗再手术。此外，周围重要的器官粘连严重，也建议化疗再手术。

肾母细胞瘤为恶性疾病，需要进行规范的多学科治疗，即通过手术、化疗、放疗为主的综合治疗才能起效，单纯服药无法治愈。肾母细胞瘤的治疗主要分两大方案，一个是北美系统COG方案，一个是欧洲系统SIOP方案。 COG方案推荐直接手术，能手术者尽量先手术，但部分特殊类型需先化疗，根据肿瘤分期、病理分型去选择相应的方案。具体如下： 1、孤立肾罹患肾母细胞瘤需先化疗； 2、下腔静脉瘤栓高于肝静脉水平，即高于膈肌，进入心脏，也需先化疗再手术； 3、重要器官受累，直接手术可能需切除一些重要器官，如脾、胰、结肠，此时也可先化疗，等病灶局限后再手术。

肾母细胞瘤症状包括早期症状、进展期症状和晚期症状： 1、早期症状：本病起病隐匿，往往无明显症状，早期通常包块较小，无胀痛，一般不会侵犯肾盂，通常是体检或因其他疾病就诊时偶尔发现； 2、进展期症状：随着病情发展，包块会增大，患者可能出现食欲不佳、全身乏力、腹痛、腹胀，甚至发热、血尿、高血压等症状。40%的儿童会出现腹痛，18%可以有肉眼血尿，尿颜色变红或呈暗红色、酱油色，大约25%儿童有高血压表现，高血压明显时可能出现头疼、烦躁； 3、晚期症状：如出现肺转移，可能引起呼吸系统症状，肝转移可能导致上腹部疼痛，下腔静脉转移可能造成腹壁静脉曲张或精索静脉曲张。

神经母细胞瘤是颅外肿瘤中最常见的儿童恶性肿瘤，占儿童恶性肿瘤大约8%-10%，临床表现各异，预后差别很大，存活率从20%到100%不等。预后不好的神经母细胞瘤可以播散转移，最后造成死亡，预后好的可以治愈。个别神经母细胞瘤甚至可能自我发展成良性。 神经母细胞瘤主要源于未分化的交感神经节细胞，只要有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可能发生神经母细肿瘤，最常见的部位是肾上腺。除肾上腺外，在脊柱旁的两条链即交感神经链，从颈部到胸部到腹膜后均有，当然腹膜后最多，后纵隔即胸部次之，颈部和盆腔最少，大约各占5%，1%左右只能发现转移灶，难以找到原发灶。 神经母细胞瘤可以多发转移，如转移到周围淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶，包括肝脏和皮肤，少数情况下也可以转移到肺和颅内。神经母细胞瘤治疗难度比较大，需要外科、内科、放疗、移植科多学科综合治疗，即联合手术、化疗、放疗、免疫治疗、干细胞移植等，才能达到比较规范、比较科学的治疗。

神经母细胞瘤几乎仅发生于儿童，成人非常罕见，可视为儿童专属肿瘤，在儿童恶性肿瘤中排名第三，仅次于白血病和脑肿瘤。 神经母细胞瘤主要好发于小年龄组，大部分在1岁前诊断，年龄不同预后也不同，一般＞1岁或1岁半后，预后会变差。部分新生儿期的神经母细胞瘤包块可自发消退。在日本、加拿大、奥地利等国，对＜1岁的神经母细胞瘤儿童进行筛查，最后发现一些低分期的肿瘤多数能够自愈。 总体而言，神经母细胞瘤婴幼儿较多，大孩子也有，但比较少，更多见于1岁左右的儿童，年龄越大，预后越不好，此外预后还与病理分型、分期、 N-myc基因、染色体异常有关。

肝母细胞瘤诊断的准确率可达90%，误诊率相对较低，部分不典型病例可能存在误诊，需有经验医师团队进行诊治。肝母细胞瘤需与以下疾病进行鉴别，具体如下： 1、肝细胞癌：肝细胞癌以成人多见，儿童相对较少见，主要见于10-14岁年龄稍大的儿童。肝母细胞瘤在肝脏恶性肿瘤中所占比较低，尤其乙肝病毒携带者，需注意和肝母细胞瘤鉴别； 2、婴儿型肝脏血管内皮瘤：为儿童常见的肝脏良性肿瘤，以6个月以下的儿童多见，主要症状为腹部包块、腹部膨大，部分可能出现黄疸，包块较大时甚至可造成呼吸窘迫，可能与肝母细胞瘤造成混淆。通过CT平扫、CT增强，可发现血供、特点和肝母细胞瘤不同。此外，甲胎蛋白水平也不同； 3、肝脏生殖细胞肿瘤：肿瘤里含有卵黄囊成分，会导致甲胎蛋白升高，有可能造成误诊； 4、肝间叶错构瘤：属于良性肿瘤，完善CT、B超检查后可以明确； 5、转移瘤：即不属于肝脏原发的肿瘤，肝脏原发肿瘤一般单发，如果为多发小结节或其它包块，需考虑神经母细胞瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等其它肿瘤。 因此，肝母细胞瘤的确诊要求非常严谨，需根据症状、甲胎蛋白，结合B超、CT等一系列检查需仔细分析，排除其他疾病，最可靠是穿刺活检，拿到病理组织后才可确诊。

肝母细胞瘤现在强调多学科协作的综合治疗方案，首先需要外科医生和肿瘤内科医生紧密配合，评估患者的情况是否适合切除以及切除的时间。原则上如果瘤体比较局限，分期为Ⅰ期，可以直接手术，也可根据情况先做化疗。如果分期较晚或者侵犯周围重要的血管、瘤栓，直接手术风险较高，容易造成重大损伤，如造成血管、胆道损伤，此时可以先化疗再手术。化疗前建议先拿到病理，毕竟经验再多的医生也存在误诊的可能性，故先拿到病理再化疗相对比较可靠。 少数情况需要进行介入治疗，即将导丝通过腹股沟进入血管进行动脉栓塞、化疗。因为肿瘤动脉供血较多，可以局部处理，尤其对肿瘤破裂出血或穿刺造成的出血，介入治疗意义较大。如果已经到达Ⅳ期，肿瘤已经非常广泛，失去手术时机、无远处转移，只是肝脏广泛转移，也可考虑肝移植手术。 肝母细胞瘤初诊的儿童，一般经过全面评估，有手术指征的先手术，尽量切除干净再化疗。按照不同危险度给予分组治疗，定期评估疗效，必要时调整方案。只有极低危组肝母细胞瘤患儿无需化疗，密切随访即可，其它均需再化疗。 总之，肝母细胞瘤采取以手术、化疗为主的综合治疗，有时也可采用介入治疗、肝移植、射频消融、海扶刀等治疗手段。