樊孝文

临床上在遇到下肢动脉斑块的时候，特别要警惕一类急诊病例的出现。当某个病人突然出现急性下肢缺血，如临床上常见的5P症状，疼痛、苍白、麻痹、活动障碍等，提示患者出现急性下肢缺血，可能的原因包括斑块破裂导致的远端栓塞。 这个时候需要紧急做进一步的评估，急诊进行血运重建手术治疗。手术的方式包括动脉切开、机械取栓、血栓切除、急性置管溶栓等，临床效果较好。 针对急性下肢缺血的病人，应该特别注意把握好治疗时间。因为这一类病人下肢缺血的代偿是极其有限的，如果在规定时间内没有进行血运重建的治疗，往往会带来肢体丢失等严重的后果。

下肢动脉粥样硬化，主要的病因是动脉粥样硬化。通俗理解，其实是动脉血管逐步的退行性变化，是病人高龄以后的一个逐步的表现，所以从严格意义上来说，下肢动脉粥样硬化是无法治愈的。但是通过一些治疗，比如药物治疗、运动康复，还有外科介入的一些干预，可以明显的改善患者的预后，延长病变的发展，达到一个好转的治疗效果。建议下肢动脉粥样硬化的病人能够及时的早期诊断，定期随访早期的治疗。

下肢动脉硬化闭塞症术后再闭塞，是目前一个比较棘手的问题，再闭塞的原因，包括支架内血栓形成、支架段血管的内膜增生导致管腔狭窄，甚至再闭塞，包括急性动脉栓塞等。针对不同的病因，有不同的治疗方法。如果是急性动脉血栓形成导致的再闭塞，临床上常常可以行置管溶栓治疗，把血栓溶掉，恢复血流通畅，达到治疗效果。如果是内膜增生导致的管腔狭窄，甚至闭塞，需要使用特殊的方法，比如切割球囊，破坏血管内膜再植入支架。比如腔内减容手术，旋切掉增生的内膜组织，恢复管腔通畅，或使用血管内覆膜支架，达到治疗效果。总体而言，目前针对闭塞的研究还处于起始阶段，有不同的方法，也有不同的效果。但根本的原因还是要做好危险因素的控制，包括控制好血压、血糖、血脂等。

经皮腔内血管成形术，是血管外科腔内治疗的最主要最经典的方法。采用的方法是通过穿刺股动脉或者是肱动脉，使用特定的治疗器械，进入血管腔内，然后到达需要治疗的靶血管部位，进行相应的治疗。经皮腔内血管成形术具有无法比拟的优点：1、创伤小；2、局部麻醉就能够完成；3、治疗效果确切。随着科学技术的发展，以及材料学的发展，经皮腔内血管成形术，目前逐步得到广泛的应用，并逐步扩大治疗适应症，以及慢慢扩大到TASC-D型的病例。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗分为以下几个方面： 1、针对危险因素的治疗：下肢动脉硬化闭塞症的病人往往合并多种危险因素，需要积极的控制好血压、血糖、血脂，控制好这些危险因素，对抑制疾病的进展是有很大的帮助： 2、药物治疗：下肢动脉硬化闭塞症的病人往往需要抗血小板聚集、抗凝、扩张血管以及对症处理，所使用的药物，包括阿司匹林、波立维、前列地尔、低分子肝素，西洛他唑等； 3、腔内治疗：针对TASC分型A、B、C类的疾病，指南上首选腔内治疗，腔内治疗包括血管成形、支架植入、减容手术、药物球囊等； 4、血运重建手术：针对腔内治疗效果不佳，TASC-D型的病例，采用血管重建手术的效果较好。

根据患者不同情况制定个体化的治疗方法。针对急性下肢缺血的病人，要尽早进行患者状态评估，尽早进行血运重建手术，包括动脉取栓，急诊置管溶栓等。针对间歇性跛行的病人，可以采用单纯球囊扩张，也可以采用球囊扩张加支架植入，还可以采用单纯载药球囊扩张，或采用内膜剥脱血管重建等手术方法。对于合并有继发血栓形成的病人，可以采用置管溶栓方法，先将血栓溶掉，明确真正的血管病变部位，再进行后续处理。目前临床上还有一些新的方法，包括减容手术，包括载药球囊，包括杂交手术复合方法等。这些新方法的应用取得的疗效显而易见，病人可以获得最优的治疗效果。

下肢动脉硬化闭塞症的预防，需要积极的控制动脉粥样硬化的进展。1、饮食方面需要注意低盐、低脂、清淡饮食；2、要严格戒烟，包括被动吸烟，也是要禁止；3、要控制好体重，这些危险因素的控制对动脉粥样硬化的发展有很大的好处；4、指南上建议超过40岁以上的人群，如果合并有一个或多个危险因素，建议每年进行血管常规检查，最无创的检查就是彩超可以查看病变的部位。如果患者合并间歇性跛行等下肢缺血症状，更应该积极的就诊医院专科进行进一步的诊断。

根据斑块的分类来说，针对稳定性斑块，常常采用针对危险因素的治疗，包括积极的控制高血压，控制血糖，控制血脂等内科保守治疗。如果针对不稳定性斑块，指南上强烈建议加用调脂的药物，针对斑块引起的狭窄性病变，常常采用外科手术方法。外科手术方法包括球囊扩张血管成形术，包括针对斑块的减容手术，比如TurboHawk激光等。最新的方法还有载药球囊的使用，可以延长斑块的内膜增生。还可以使用传统内膜剥脱术，使血管的斑块切除。针对闭塞性病变，可以采用经皮血管穿刺，血管成形支架植入，保持血管的通畅性。

根据指南上提供的Fontaine分期，下肢动脉硬化闭塞症分为Ⅴ期。Ⅰ期是指没有症状的动脉硬化闭塞；ⅡA期是指早期的间歇性跛行；ⅡB期是指中度到重度的间歇性跛行；Ⅲ期是指病人出现了静息痛；Ⅳ期是指病人出现了溃疡，组织坏疽等严重的并发症。另外还有一个卢瑟福分期方法，同样是根据患者的临床表现进行分期，一共分为Ⅴ期，跟Fontaine分期的方法基本雷同。根据这个分期，临床上根据病人的不同时期，采用不同的治疗方法。每一个下肢动脉硬化闭塞症的病人，都需要明确其分期以及分型，从而制定相应的治疗方法，达到最佳的治疗效果。

下肢动脉硬化闭塞症的手术指征包括以下几点：1、严重跛行导致生活质量较差，经过药物保守治疗效果不佳者；2、影像学评估流入道和流出道，均能够耐受，均能够适合手术者；3、全身的一般条件能够耐受手术者，但是对于小于50周岁，下肢动脉硬化闭塞症的进展较快的间歇性跛行患者。指南上推荐，外科手术的治疗需要慎重，主要原因是疾病还有可能进一步进展。外科手术的治疗目前来说往往是作为腔内治疗的有力补充，常常对腔内治疗无效、腔内治疗失败，或者无法进行腔内治疗的病人，选择进行外科手术治疗。外科手术具有一定的创伤，具有一定的风险，所以此类患者的治疗决策有严格限定。