梁静

讲解医师：梁静  （主任医师）
就职单位：中日友好医院妇产科
盆腔炎的自我疗法一般这种情况下都是指慢性的盆腔炎自我疗法。一旦急性的话肯定要到医院去看，要用药物来干预。如果有慢性的盆腔炎，它会经常在体质比较弱的状态下发病。比如在月经期或者这段时间休息不好或者有其他的一些并发症的时候，慢性盆腔炎会发病。那这个时候调理首先要注意生活起居，要有规律的生活，吃东西要注意节制，不能太暴饮暴食，不要酗酒，不要吃太多生冷的一些东西。自己还可以通过一些物理疗法自行的治疗，比如一些理疗艾灸或者可以自己用理疗仪烤一烤或者是简单的方法就是用热水袋敷肚子。比如肚子疼就敷在肚子；如果腰疼就敷在腰，这样的话定期的这种理疗对有很大的帮助。这样也是慢性盆腔炎的治疗，是一个自我调节的方法。因为有时候药物长期吃，可能也没有什么特别的效果，要自己坚持这种自我的疗法，可能会让盆腔炎好的更快一点。

早期卵巢癌预后相对较好，患者5年生存率达到90%左右。而卵巢高级别浆液性癌为常见的一种组织学类型，占卵巢癌的70%左右，与卵巢低级别浆液性癌相比，侵袭性较强、容易复发，患者愈后也会比较差。高级别浆液性癌卵巢癌患者术后，要进行常规的辅助化疗，通常化疗疗程为6个疗程，患者5年生存率仅有60%左右。部分的高级别浆液性癌患者，存在有BRCA基因的突变，针对这类的患者，使用PARP酶抑制剂可以有效的改善愈后，研究显示使用PARP酶抑制剂，可以使无疾病进展期，延长多达5年以上。早期的高级别浆液性癌患者，通常以全面分期手术为主，手术要对腹水、或盆腔、腹腔的冲洗液，进行脱落细胞检查，然后尽可能完整取出卵巢肿瘤，术中快速进行冰冻切片病理学检查。然后切除子宫、双侧附件，全面探查、评估所有的腹膜，对腹腔脏器表面，以及对粘连、可疑的地方进行活检。即使患者没有可疑病灶，对腹膜也要进行随机的活检，沿着横结肠切除大网膜，再有打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，切除两侧的盆腔淋巴结。

慢性肾功能衰竭诊断包括病史、临床表现及实验室检查，主要有以下几点： 1、病史方面：患者一般存在各种慢性肾脏病或可以累及肾脏的系统性疾病，例如糖尿病、高血压等； 2、肾功能衰竭症状：例如神疲乏力、头晕、腰酸、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿增多、尿中泡沫增多，常有高血压、眼底改变、左心扩大，容易发生心力衰竭； 3、实验室检查：可以存在贫血和酸中毒，钙、磷、钾、钠、电解质紊乱，尿比重一般较低或等张。尿检可以看到血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率＜80mL/min，肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭诊断依据主要是根据血肌酐水平进行判断，如果血肌酐水平高于正常，一般＞133μmol/L考虑慢性肾衰竭。如果发现血肌酐升高，应到肾病专科进行治疗，需要明确肾功能衰竭病因，从而延缓肾功能进一步恶化。

腹水只是卵巢癌的一种表现，并不能决定患者能活多久。卵巢癌患者出现腹水时，通常处于Ⅲ期或Ⅳ期，如果仅出现腹水，诊断为Ⅲ期，而如果胸腔中也有胸水，则诊断为Ⅳ期。Ⅲ期浆液性癌的5年生存率为34.1%-47.3%，Ⅳ期浆液性癌的5年存活率只有4%-26%，因此期别越晚，患者生存率越低。多数患者术前要先进行新辅助化疗，即先进行2-3个疗程化疗后，再考虑进行手术治疗。手术要尽可能切除肉眼可见的所有病灶，术后还要及时进行化疗，控制残存肿瘤细胞。手术及术后辅助治疗可使腹水消失，但肿瘤复发时可能再次出现腹水。患者生存期除与病理分期、分级有关，还与治疗敏感性有关。如果手术能切除干净，术后对化疗敏感，治疗还有希望。但如果病变转移广泛，手术难以切除干净，术后对化疗不敏感，目前没有较好的治疗方式。通常卵巢癌腹水形成时，主要是肿瘤细胞在腹腔中转移，侵犯到淋巴系统，造成淋巴组织回流受阻，导致腹水形成。另外，肿瘤消耗导致的低蛋白血症，可使血浆渗透压下降，也会造成腹水。另外，肿瘤细胞腹腔转移会刺激腹膜毛细血管，使毛细血管通透性增加，也会造成腹水。

卵巢癌和多数恶性肿瘤一样，通常分为4期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅳ期，主要是通过手术进行切除，再根据患者术后的病理以及术中的探查决定分期，对于医生而言，术前主要通过患者的症状、影像学检查，包括超声、CT、核磁以及PET-CT等，进行初步分期，通过卵巢癌分期手术，再结合病理明确分期。手术内容包括腹水，或者是盆腔、腹腔冲洗液，进行脱落细胞的检查，尽可能完整取出卵巢肿瘤，送术中快速冰冻病理，进行病理学检查，然后要切除全子宫、双附件，全面探查以及评估所有的腹膜、腹腔脏器表面，对于粘连或者是可疑的地方进行活检，以及腹膜进行随机活检等。此外还要沿着横结肠切除大网膜，打开后腹膜，切除腹主动脉旁淋巴结，及两侧盆腔淋巴结，最后根据患者病理，决定最终分期。Ⅰ期是卵巢癌最早期，Ⅳ期是最晚期，也最严重。患者主要通过手术病理，进行分期，Ⅰ期的病灶局限于在卵巢，Ⅱ期就已经发生卵巢以外的转移，但仍然位于盆腔之内。而Ⅲ期的转移，就会到盆腔以外的腹膜，或有淋巴结的转移，是卵巢癌患者发现时的常见期别。到Ⅳ期，肿瘤已经发生远处的转移，包括转移到肝脏、脾脏的实质，或者是转移到胸腔。

不同数据研究显示，卵巢癌Ⅱ期患者5年生存率为66%-76%。虽然卵巢Ⅱ期处于早期，但影响卵巢癌治疗效果的因素较多，如年龄、病理分型和分化程度、手术分期、手术后残余病灶大小，以及患者对化疗药物、靶向药物的敏感性等，共同决定生存期。Ⅱ期卵巢癌患者肿瘤已发生卵巢外转移，但仍局限于盆腔，Ⅱa期病变累及子宫、输卵管，Ⅱb期卵巢癌转移到子宫及输卵管外的其他盆腔组织，常见有盆腔腹膜、乙状结肠或直肠表面。初治时通常要进行肿瘤细胞减灭术，术后进行辅助化疗。接受肿瘤细胞减灭术的患者，总共需要经过6-8个疗程的治疗，或在肿瘤标志物正常后，至少再追加2个疗程。初始治疗结束后，临床获得缓解，通常要给予维持治疗，以期最大程度延长无疾病进展期，提高临床疗效。目前用于初治卵巢癌患者维持治疗的靶向药物，主要有贝伐珠单抗和PARP抑制剂等。对于BRCA基因突变的患者，PARP抑制剂有较好的维持治疗效果，可明显延缓疾病进展，目前最长已达到5年以上无复发的效果。所以对于BRCA基因突变的患者，在初始治疗后，建议使用PARP酶抑制剂维持治疗。

卵巢癌根治术的切除范围相当广泛，首先要抽取腹水，或对盆腔、腹腔进行冲洗，留取冲洗液进行脱落细胞学检查。其次对于早期卵巢癌，常规标准术式是切除全子宫、双附件、大网膜、盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴结。如果其他部位还有转移，也要切除网膜、盆腹腔转移病灶，切除受累的肠管、阑尾、膀胱或输尿管。如果患者脾脏或远端的胰体、胰尾部受累，也要切除。还有部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等器官只要受累，均需要尽可能切除，也应切除所有受累的腹膜和肠系膜等，还包括膈肌表面的肿瘤。因此对于卵巢癌肿瘤细胞减灭术，没有明确的手术范围，需要根据肿瘤种植、侵犯的位置决定手术切除范围。如果临床诊断为Ⅱ期或Ⅱ期以下，为准确分期，即使考虑淋巴结没有转移，也需要进行腹膜后淋巴结切除。另外，腹膜后淋巴结明显肿大的患者也需要切除，来尽量减少肿瘤组织、大小，尽最大努力切除所有病灶，使残存病灶最大直径不要超过1cm，争取达到没有肉眼可见的残留病灶，后续再进行维持化疗，使患者生存期明显获益。

患者HE4正常、CA12-5高，并不一定都是卵巢癌。由于HE4对卵巢癌的诊断特异性要高于CA12-5，较少在良性的妇科疾病中发现有HE4升高，而且HE4也不受月经周期的影响，因此能够较好区别良性和恶性。但是HE4也并非全能，在部分已经确诊的卵巢癌患者中，HE4并没有明显的升高。CA12-5升高也不仅见于卵巢癌，还可以见于卵巢癌以外的其他恶性肿瘤，如子宫内膜癌、部分宫颈癌、乳腺癌、肠道系统的肿瘤等，患者都可以有CA12-5的升高。另外除恶性肿瘤外，在某些良性疾病中也可以检测到CA12-5的升高，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症、结核、胸水、腹水等，都可能有CA12-5的升高。因此单纯的CA12-5升高，患者无需过于恐慌，可以通过医生的体格检查、B超、CT、核磁共振等影像学检查，综合判断是否患有卵巢癌。通常医生会将CA12-5和HE4的数值，通过复杂的计算公式进行计算，得出Roma指数(罗马指数)，Roma指数将患者分为绝经前和绝经后，通过不同的指标，有助于判断患者是否有卵巢癌的可能。因此所有肿瘤学标记物都是一个辅助检查，患者一定要结合影像学和肿瘤标记物，以及常规的查体，才能够判断患者是否患有卵巢癌，最终的病理诊断，才是最后的诊断标准。

卵巢癌的Ⅳ期是卵巢癌最晚的期别，说明病变已经发生远处转移。Ⅳa期为胸腔中有胸水形成，在胸水中找到肿瘤细胞，证明患者为Ⅳa期。Ⅳb期是卵巢病灶已经转移到腹腔外脏器，包括肝脏、脾脏等脏器的实质性转移，腹股沟淋巴结或腹腔外淋巴结，都发现是阳性等，也属于Ⅳb期。Ⅳ期卵巢癌基本无法直接行手术治疗，需要先行新辅助化疗3-4个疗程后，再考虑进行中间型肿瘤细胞减灭术。切除范围应包括大网膜、腹腔、盆腔转移灶、子宫、双侧附件，以及受累的肠管、阑尾、部分膀胱、输尿管、脾脏和远处胰体、胰尾部分，以及部分膈肌、胆囊、肝脏、胃等。所有受累的器官都要尽可能切除干净，并且要剥离切除受累的腹膜，比如盆腔腹膜、腹腔脏器的腹膜，还包括膈肌表面的肿瘤、腹膜后肿大的淋巴结等，尽最大努力切除所有病灶，使残留病灶尽量避免超过1cm，争取达到肉眼无法看到任何残留病灶，术后患者再继续进行化疗辅助。Ⅳ期患者即使经过正规治疗，其复发率也会较高，5年生存率不足20%。

无论是早期，还是晚期，卵巢癌始终是一种恶性肿瘤。大多数恶性肿瘤会复发，疗效一般是以患者5年生存率和10年生存率进行评估，不像良性肿瘤肿瘤样，切除后就代表治愈。卵巢癌Ⅰa期患者的5年生存率可以达到94%，10年的生存率可以达到84%，总体预后较好。虽然预后较好，但是只有少数能够在早期及时发现卵巢癌，一旦发生多数已经是晚期，对于晚期的卵巢癌，患者5年生存率，大概只有40%-50%。卵巢癌Ⅰa期多数为患者体检时发现卵巢肿物，手术中意外发现为恶性，术前诊断比较困难，属于卵巢癌的最早期别，病变仅局限于一侧卵巢，表面上并没有肿瘤，患者腹腔冲洗液也没有恶性细胞，也就是肿瘤没有扩散到卵巢以外的地方，此时及时进行手术治疗，患者的预后一般较好。如果对于年轻没有生育过，渴望生育的患者，子宫和对侧卵巢都正常的情况下，对于分化比较好的Ⅰa期患者，还可以进行保留生育功能的手术，术后还有生育的机会，但保留生育功能的手术，患者术后的复发概率明显高于正规的根治性手术。