梁赟

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。

血小板减少主要的危害为出血，血小板在人体的外周血中，主要功能是启动止血、凝血以及填塞破损的血管，一旦血小板数量减少，势必会造成止血功能障碍。血小板的正常值在外周血中是(100-300)×10^9/L，俗称10-30万。血小板减少程度通常分成四个级别，具体如下： 1、一级：血小板计数在(75-100)×10^9/L，称为血小板轻度减少，一般不会引起非常明显的出血情况； 2、二级：血小板计数在(50-75)×10^9/L，出血概率较小，患者甚至可以耐受轻微手术治疗； 3、三级：血小板计数在(25-50)×10^9/L，容易引起出血，比如轻微碰撞后瘀点和瘀斑，刷牙之后牙龈出血等； 4、四级：血小板计数低于25×10^9/L，即重度血小板减少，可以引起自发性出血。没有明显的诱因之下可以出现皮肤瘀点、瘀斑，比如鼻出血、牙龈出血不止，甚至会发生严重的内脏出血。

骨髓抑制多发生在恶性肿瘤接受传统的化疗以后的患者，绝大部分的骨髓抑制可以恢复。造成骨髓抑制的原因是传统化疗，即化学药物治疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免对于正常的细胞有杀伤作用。对于骨髓里的造血细胞表现为贫血、白细胞减少以及血小板减少，贫血会有明显乏力的症状，白细胞减少会造成抵抗力下降，容易发热以及感染，血小板减少会造成出血。针对这部分患者，一般在化疗结束后的5-6天开始出现骨髓抑制，在8-11天时骨髓抑制达到高峰，11天之后骨髓正常的造血开始逐渐恢复，机体为下一轮治疗做好充分的准备。但少数患者化疗之后骨髓抑制的时间非常长，主要原因如下： 1、个体差异，患者可能对化疗或者放疗耐受性特别差，此时考虑到抑制时间很长，下一轮化疗时需要减低化疗药物的剂量； 2、考虑到是否存在肿瘤累及到骨髓或者直接是造血系统的恶性肿瘤，当肿瘤细胞在骨髓中大量增殖抑制正常造血时，骨髓抑制难以恢复； 3、部分实体肿瘤化疗以后的患者，通过免疫或者炎症因子的介导因素，使得骨髓正常造血受到明显抑制。通常出现在中老年放、化疗多次之后，而且肿瘤控制不佳的患者，可能放、化疗要暂停，需要进行针对性治疗，等待骨髓功能恢复。

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

缺铁会引起血小板高，因为铁剂是人体造血的重要原料，当缺铁时红细胞生成不足，在外周血贫血的情况下，反过来作为一种负反馈的机制，刺激骨髓不停生长、造血。在此过程中，不仅红细胞呈增殖旺盛，有可能在骨髓中产血小板的巨核细胞受到负反馈调节的刺激增殖旺盛，导致血小板增多。 不仅缺铁会造成血小板增多，当查明缺铁性贫血的病因，在补充铁剂时也会造成血小板增高。比如在缺铁性贫血的患者，开始时血小板是正常范围，但是口服铁剂之后，在贫血改善，即红细胞升高的同时，会发现血小板相应增高。因为补充之后，骨髓的增殖相对比较旺盛，巨核细胞也会相应增殖旺盛，造成血小板增多。但是需要注意，血小板增多通常是轻度升高，而且是一段性，并不是长期增高，当贫血逐步改善时，血小板的计数也会逐渐恢复到正常。

白细胞在血液中主要起到防御作用，白细胞低势必人体对于疾病的抵抗力明显下降。白细胞在外周血是一个总数，包括粒细胞，而粒细胞包括中性粒细胞、嗜酸粒、嗜碱粒，以及单核细胞、淋巴细胞，其中起到主要杀灭病原菌，防御功能的是中性粒细胞。所以白细胞低的危害，最突出的是中性粒细胞减少。 在临床中白细胞的正常值是4000-10000/μL，中性粒细胞占白细胞总数的60%左右，如果中性粒细胞低于1500/μL，则定义为中性粒细胞减少。中性粒细胞减少根据数值有分层。如果中性粒细胞介于1000-1500/μL，则称为轻度减少，此时患者抵抗力尚可，一般不会引起严重的感染情况。当中性粒细胞减少在500-1000/μL时，容易出现感冒、上呼吸道感染、乏力的症状。当中性粒细胞低于500/μL时，称为中性粒细胞缺乏，如果中性粒细胞低于200/μL，是非常严重的中性粒细胞减少，人体抵抗外界病原菌的能力不足，非常容易受到外界的各种各样微生物、细菌、病毒的感染。 对于血液科的患者进行异基因造血干细胞移植时，中性粒细胞减少可以达到极重度，即500/μL甚至200/μL以下，此时患者需要在层流病房中度过中性粒细胞非常低的难关，即使如此，部分感染的风险仍然不可避免。

淋巴瘤不讲转移的概念，因为淋巴瘤是淋巴系统的恶性肿瘤，是一种全身性的疾病。而所谓恶性肿瘤转移，一般认为是其他实体肿瘤，如肝癌、肺癌、胃癌，早期时是局限性症状，可以通过手术的切除，但是到晚期时可以转移或者扩散到其他部位。而手术治疗不作为淋巴瘤的首选，需要全身治疗。淋巴瘤所谓转移，实际上是淋巴瘤的累及范围，临床上有标准的Ann Arbor分期，把淋巴瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，具体如下： 1、Ⅰ期：指淋巴瘤的范围相对比较局限，是淋巴瘤的结区； 2、Ⅱ期：指在横膈的同一侧，上侧或者下侧有超过一个部位，两个部位以上的淋巴结区的侵犯； 3、Ⅲ期：指横膈上下都有淋巴结区的累及，比如有颈部淋巴结、腹股沟淋巴结或者腹腔淋巴结的侵犯； 4、Ⅳ期：即晚期，通常指淋巴瘤累及到结外部位，比如累及到肺、骨、皮肤、肝脏。

淋巴瘤耐药意味着淋巴瘤出现复发和难治的阶段，目前的治疗下，一旦淋巴瘤出现复发和难治，治疗相当棘手。以最多见侵袭性的B细胞淋巴瘤举例，一旦侵袭性B细胞淋巴瘤出现复发情况，比如又出现新病灶、淋巴结肿大，首先需要再次做病理活检，确定复发之后病灶是否与原来一致，或从低度恶性向高度恶性转化，临床上称为Richter综合征转化。 一旦病理再次证实和明确之后，将患者分成两组，年轻患者或者耐受性比较好的患者，可以考虑做自体造血干细胞移植。在自体造血干细胞移植之前，可以选择挽救性二线化疗，对于B细胞淋巴瘤可以采用ICE方案、GDP方案，联合靶向药物治疗。如果对于化疗敏感的患者，一旦达到再次控制之后，立即进入自体造血干细胞移植。如果耐受性比较差，不能进行自体造血干细胞移植或者自体造血干细胞移植复发的患者，采用靶向药物治疗，也可以采用免疫治疗，比如CAR-T治疗，如果患者不适合上述治疗，则采用最强的支持治疗或者姑息性放疗。

有行动能力的门诊患者可以直接在门诊进行骨髓穿刺检查，不需要住院。首先由门诊血液科医生进行评估，随后开单、缴费，然后预约检查。骨髓穿刺的部位并不是在腰部，而是在臀部两侧，医学上称为髂后上棘，是成人做骨髓穿刺最常用的穿刺点。该部位没有大血管、神经，相对比较安全。在操作过程中，首先患者选择侧躺，然后整个人体屈曲，屈曲之后可以把髂后上棘的骨质充分暴露。操作的医生站在患者后侧，先打麻药，然后进针、抽吸，随后进行按压和止血。穿刺部位后续会进行消毒和包扎，尽可能在2-3天穿刺部位应避免接触水。 绝大部分患者穿刺比较顺利，因为操作医生的经验丰富，整个过程通常10-20分钟即可完成。但部分患者穿刺有一定难度，时间会延长，如比较肥胖的患者局部脂肪组织较多，穿刺势必有难度。另外，骨质疏松的患者，穿刺针的固定会有难度，以及骨质非常硬，比如骨髓纤维化的患者，操作起来也会增加难度。

多发性骨髓瘤有游走性疼痛，指多发性骨髓瘤的骨病，而多发性骨髓瘤的骨病是多发性骨髓瘤最常见，也是最早期的临床表现。多发性骨髓瘤的恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，增殖的浆细胞可以分泌细胞因子，细胞因子可以抑制成骨而促进溶骨，从而导致多发性骨髓瘤骨病。骨病包括广泛骨质疏松、病理性骨折，即轻微碰撞之后则发生骨折，以及溶骨性破坏。溶骨性破坏比较特征，在影像学检查，比如X线、CT以及磁共振上表现出虫蚀样改变，是多发性骨髓瘤典型骨病的表现。 骨髓瘤引起的骨痛或者游走性疼痛有特殊性，是活动性的疼痛，即越活动越疼痛，但如果保持平卧或者静息情况下，固定体位疼痛可以减轻，由此可与原发性骨肿瘤疼痛相鉴别。原发性骨肿瘤好发于年轻人，而且好发于长骨，由于骨肿瘤刺激骨膜，因此患者夜间静息痛明显。所以多发性骨髓瘤的确会发生游走性疼痛，且以活动后的骨痛为特征性表现。