梁炳生

断肢再植病人再植肢体动脉血管受阻的表现主要是再植的指体末端灰白、皮温下降、指腹干瘪，要考虑出现动脉的危象。检查的时候可以发现动脉搏动减弱或者是消失，甲床毛细血管充盈时间延长或者是消失，提示动脉血管受阻，应该首先解除血管外的压迫因素，包括完全松解包扎。 如果血液循环没有好转时候再拆除部分缝线清除积血，降低局部的张力或者指端侧方切开后没有鲜红的血液流出，要考虑进行急诊血管探查。如果手术以后3天之内出现上述的动脉危象，要立即采取措施，比如肌肉注射罂粟碱，同时进行保温、镇痛等对症处理，30分钟后动脉痉挛所导致的上述征象就会逐渐的恢复和好转。如果经过以上处理以后仍然没有好转，考虑血管栓塞，应该尽早的手术探查，除去血栓，重新吻合血管。

目前我国断指再植技术处于国际领先水平，断指是否保存良好，是再植能否成功的首要条件。对于断指的保存，首先需要把断下的手指用无菌纱布包裹起来，放入密封的塑料袋内再把塑料袋口扎紧，周围放上冰块。 也用无菌纱布包裹以后放在车载冰箱，也就是4℃的冷藏环境下，尽快送到有再植条件的医疗机构进行再植。断指以后要有正确的保存方式，要尽快进行再植手术，一般再植的时限为6-8个小时。

皮瓣修复失败以后的表现是游离皮瓣移植如果失败会出现血管危象。血管危象首先是动脉危象，动脉危象使皮瓣的动脉供血不足，皮瓣没有供血皮肤颜色会发白，会逐渐的干瘪。 如果静脉危象是在动脉供血正常、静脉血回流受阻的时候，皮瓣开始出现淤血、淤滞、发黑，逐渐会影响动脉，导致整个动静脉系统最后均出现问题，彻底失败，即皮瓣大部分坏死或者全部坏死，伤口重新裸露，即游离皮瓣失败。如果游离皮瓣虽然受区取得很好的修复，但是供区出现较大的伤口，也不认为游离皮瓣移植成功。游离皮瓣移植手术首先要保证供区也要很好的修复，受区也达到完美的修复才是成功的游离皮瓣移植手术。

皮瓣手术以后应该注意以下几点： 1、心理的护理，手术以后病人紧张、焦虑的情绪可以导致神经性的血管痉挛，进行有效的健康宣教可以使病人解疾病的相关的知识，正确认识病情、介绍预后和良好的同病种的病例，并要求家属给病人以心理支持，调整病人的心态； 2、疼痛护理，疼痛刺激可以引起机体一系列的生理心理的反应，激发交感神经、肾上腺素系统引起血管的收缩，导致血管的危象或血管危象的加重。手术以后预防性的应用镇痛药物，护理操作要动作轻柔，患肢要有效地固定，避免敷料包扎的过紧，以减少血管的危象； 3、体位的安置，术后10天内要绝对的卧床，肢体要有效地制动，避免再植肢体受压、牵拉、扭转。患肢略高于心脏的水平，以利于促进静脉血液的回流，减轻肿胀； 4、保持病室整洁、安静，禁止吸烟，保持室温在25-28℃，相对湿度50%-60%。夏季避免空调温度过低，冬季患肢用60瓦的红外线烤灯照射，距离一般要求在40cm左右，并注意全身的保暖。

通过很好的功能锻炼、通过精湛的手术，断肢再植以后患肢的功能大部分可以恢复。断肢再植术后首先要保证断肢的成活，医生要在显微镜下进行精准动脉、静脉、神经、骨折、肌腱的对接，这是成功的关键。 成活以后的康复问题是关键，在这时要进行早期的主动的关节功能锻炼，一般主张手术后3周，手指就要轻微的进行功能锻炼，主要目的是防止肌腱粘连，同时有利于肢体的消肿。等到4-6周骨折初步愈合时，在医生的指导下要加大康复锻炼的频率和强度，等到3个月骨折初步愈合以后在医生的指导下可以进一步进行康复锻炼。

足畸形的类型比较复杂，先天性的畸形包括先天性骨骼、肌肉发育畸形，比如扁平足，或者是出生前在母体的子宫内体位不良造成先天性内翻足等。后天性的畸形主要有以下几类： 1、烧伤以后瘢痕挛缩造成的畸形，尤其是儿童时期的烧伤，儿童时期烧伤以后在发育过程中由于瘢痕挛缩导致骨骼的发育及肌腱、神经、血管等发育都受到严重影响； 2、外伤以后的肌肉、肌腱损伤遗留下的功能障碍或者丧失而出现畸形；外伤后骨骼的畸形愈合、骨缺损造成畸形；外伤后功能锻炼不足出现的关节强直或屈曲挛缩畸形；儿童时期骨折复位不良遗留的畸形，这些都是外伤以后造成的畸形； 3、神经源性畸形，由于神经系统疾病引起的畸形，比如脊柱裂等神经源性的原因造成的瘫痪，或者外伤以后中枢神经系统和周围神经系统受损而出现其支配肌肉的瘫痪形成的畸形； 4、继发性畸形，比如经常穿高跟鞋、不适合的鞋，可以继发拇外翻、平足畸形等。

对于严重损伤的断指，比如断指血管挫伤比较严重，还有挤压性损伤，在暴力挤压的瞬间造成毛细血管的损伤，会导致再植的失败。但是失败以后建议首先做清创、指体的缝合，3-6个月以后可以进行手指的再造手术。 再造通常用的办法是足趾移植再造手指，也就是所谓移花接木的办法，但是这种方法会造成脚趾缺失。此外，还可以采用拇甲瓣加同种异体复合移植再造的手指进行再造。

一般的断指再植成功率比较高，目前统计的数据表示，断指再植的成功率在98%以上。断指再植是非常精细的手术，要在高倍的显微镜下用精细的手术器械进行，用比头发丝还细的缝线进行血管、神经、肌腱的吻合，而血管的吻合最为关键。断指再植成功的要素有三点，具体如下： 1、精湛的医术，要保证即刻的血液循环通畅，再植指体成活； 2、手术以后严密的观察与护理； 3、断指再植以后的康复，断指再植以后的手要有好的功能，这是断指再植成功的标识之一。

断指再植以后判断指体是否再植成活比较准确的办法是在手指的侧方切小口，如果切开以后过1-2秒钟有鲜红的血液流出提示血液循环良好。如果是切开以后没有血液溢出，提示是动脉发生危象。如果是切开以后有暗紫色的血液流出，而且随着时间的延长，暗紫色的血液又逐渐变成鲜红色的血液，提示静脉出现痉挛或危象。 还有一种情况是侧方切口以后有暗紫色的血液流出，但是时间较短，轻柔按摩挤压也没有血液流出，提示手指既发生动脉危象也发生静脉危象，就要积极进行手术探查。

骨髓炎能治愈，反复迁延不愈的骨髓炎可以采用截骨骨搬移重建手术的方式进行治疗，截骨重建术是通过骨自我再生的原理，在彻底去除感染、坏死、游离的骨端以后，精准在健康的骨组织上选择再生点，通过截骨、搬运、加压、牵拉使骨获得再生重建，重新生长出健康正常的骨，彻底治愈骨髓炎，这种方法是近十余年来骨科界非常好的进展。 反复迁延不愈的骨髓炎是医疗上的难题，治疗的方法有很多种，首先可以采用扩创、死骨清除、病灶组织清除以及全身抗生素治疗等方法来进行治疗。但是，如果效果不好可以采用截骨骨搬移重建术治疗骨髓炎。