梁炳生

急性指骨骨髓炎应该及时的进行彻底清创处理、彻底清除感染的骨组织、死骨和软组织。手术以后根据药敏试验选择敏感的抗生素进行全身的抗感染治疗，大约需要1-3个月，防止其转变为慢性的骨髓炎。 如果已经形成慢性的骨髓炎则需要彻底地刮除病变组织，并彻底的切除窦道以及周围的皮肤软组织，彻底清除死骨，骨缺损处填塞抗菌素、人工骨或抗菌素骨水泥。术后需要用石膏或外固定架进行固定，防止病理性骨折的发生，同时进行全身的抗感染治疗，待感染控制以后再进行二期的植骨以及皮瓣的修复来修复手指的创面，对严重指骨骨髓炎如果不能够治愈则需要进行截指手术。

手术后骨髓炎一般是由于手术感染以后所导致，需要进行病灶的清除手术，并且要取出内固定物等异物，同时要清除坏死组织。围手术期的时候还要根据细菌培养的结果进行敏感的抗生素治疗，促进感染的控制和创口的愈合。具体治疗方法要根据感染和累及范围、程度、致病菌的情况、病人身体状况等综合加以考虑。包括全身治疗、支持疗法还有局部治疗相结合，进行系统的序贯的治疗，进行抗生素抗感染治疗，才能取得良好的疗效。 手术以后由于感染引起的骨髓炎也是比较复杂的问题，首先要通过全身的治疗和局部治疗控制伤口感染，在感染控制的基础上要考虑进行伤口的闭合，伤口闭合是通过换药、植皮进行，其次需要进行皮瓣的移植手术进行伤口的闭合。总而言之根据不同情况采用不同的方法进行处理。

断肢再植病人再植肢体动脉血管受阻的表现主要是再植的指体末端灰白、皮温下降、指腹干瘪，要考虑出现动脉的危象。检查的时候可以发现动脉搏动减弱或者是消失，甲床毛细血管充盈时间延长或者是消失，提示动脉血管受阻，应该首先解除血管外的压迫因素，包括完全松解包扎。 如果血液循环没有好转时候再拆除部分缝线清除积血，降低局部的张力或者指端侧方切开后没有鲜红的血液流出，要考虑进行急诊血管探查。如果手术以后3天之内出现上述的动脉危象，要立即采取措施，比如肌肉注射罂粟碱，同时进行保温、镇痛等对症处理，30分钟后动脉痉挛所导致的上述征象就会逐渐的恢复和好转。如果经过以上处理以后仍然没有好转，考虑血管栓塞，应该尽早的手术探查，除去血栓，重新吻合血管。

手外伤导致皮肤缺损，或者是后期坏死以后皮肤缺损会导致骨外露、肌腱外露，不能自行愈合，往往需要做皮瓣修复手术。手指的皮瓣移植一般是三级到四级手术，如果是带蒂皮瓣移植一般是三级手术，属于中大型手术，一般吻合血管的游离皮瓣移植的手术风险比较大，手术属于是四级手术，四级手术是比较大的手术，只有主任医师才可以进行操作。 皮瓣修复包括有以下两类： 1、带蒂的皮瓣：带蒂皮瓣有邻近皮瓣，比如手指尖部缺损就用局部VY皮瓣或者是岛状皮瓣来修复。邻指皮瓣，一个指头损伤以后用旁边的手指的皮肤将其覆盖修复。此外还有远位的皮瓣，比如可以用腹部皮瓣或者是胳膊上的皮瓣修复手部创面缺损。等到后期皮瓣成活以后，也就是手术以后3-4周再进行断蒂； 2、游离皮瓣：也就是吻合血管皮瓣，利用显微外科技术将其它部位的皮瓣完整地切下来进行与受区的血管和神经相互吻合修复创面，一般风险相对的也比较高，创伤相对较大，随着显微外科技术的发展成活率还是比较高。

皮瓣修复手术基本无疼痛，常见情况如下： 1、一般手术当中要进行全麻或者是半身麻醉，或者是臂丛麻醉，肢体不会感觉疼痛； 2、手术以后都会用止痛泵，根据病人的情况随时调整止痛泵的给药量，所以现在做皮瓣手术基本无痛。 如果病人感觉有疼痛不适的时，要及时与医生和护士联系，医生和护士可以根据疼痛的情况给予适当止痛药物。

皮瓣修复手术之前需要住院以后做详细的全身与局部检查，首先是询问患者的病史，以前是否有糖尿病、高血压，是否有全身性的心脏或其它脏器的重要疾病，适不适合做手术，如果患者处于感冒状态也不适合做手术。进行化验室的检查，包括患者的全身情况，有没有贫血、低蛋白血症、术中是否需要输血、术后是否需要补充蛋白质等。 常规还要做胸部X光片检查、心电图、腹部B超、心脏彩超等。皮瓣有特定的术前检查，包括供区和受区的局部情况、皮肤情况，还有供区和受区的血管情况，适不适合做皮瓣手术、适不适合做血管的吻合手术，还要包括有创创面、皮瓣创面情况以及是否有感染的存在，综合评估适不适合做手术。

骨髓炎能治愈，反复迁延不愈的骨髓炎可以采用截骨骨搬移重建手术的方式进行治疗，截骨重建术是通过骨自我再生的原理，在彻底去除感染、坏死、游离的骨端以后，精准在健康的骨组织上选择再生点，通过截骨、搬运、加压、牵拉使骨获得再生重建，重新生长出健康正常的骨，彻底治愈骨髓炎，这种方法是近十余年来骨科界非常好的进展。 反复迁延不愈的骨髓炎是医疗上的难题，治疗的方法有很多种，首先可以采用扩创、死骨清除、病灶组织清除以及全身抗生素治疗等方法来进行治疗。但是，如果效果不好可以采用截骨骨搬移重建术治疗骨髓炎。

骨髓炎不会通过空气传染，但会通过伤口和血液传染。如果在换药过程中正常人群的伤口接触到骨髓炎患者的伤口，就有可能传染到骨髓炎的细菌，进而引发骨髓炎。医护人员在操作的时候一定要做到无菌操作，并且换药时掌握先换清洁伤口、再换无菌伤口的原则，同时要做好手卫生。 骨髓炎不会传染，但是如果是骨髓炎伤口的分泌物接触到无菌伤口，可能传染给没有骨髓炎的病人，包括比如骨髓炎伤口分泌物里的细菌接触到无菌伤口，可以导致没有骨髓炎的病人伤口感染，进而引发骨头感染，发展成骨髓炎。

硬化性骨髓炎主要是骨组织低毒性的感染，全身表现比较少见，局部以疼痛、皮温升高、压痛为明显表现，一般没有红肿、没有破溃。X线的表现可以看到局部的骨头以骨皮质增生比较明显、以弥漫性硬化为主。治疗首先是全身性抗生素的应用，一定要两种以上的抗生素联合应用，并且要足量，同时这两种抗生素需要有一种是广谱抗生素，根据血液的培养专门针对细菌的敏感抗生素来进行治疗，大部分情况通过充分、长期的抗生素治疗可以完全治愈疾病。硬化性骨髓炎主要是局部骨质硬化、骨髓腔封闭，需要凿开骨皮质显露并疏通骨髓腔，对髓腔内进行减压，同时要进行切开冲洗、引流。 另外，需要注意清除肉芽组织或者是脓液，即将病灶组织尽可能的清除，在骨缺损的地方可以通过肌瓣的移植进行修复，肌瓣一般抗感染能力比较强，或者是植入抗生素的人工骨进行修复治疗。如果是感染特别严重也可以放入含有抗生素的骨水泥链进行治疗，而这些骨水泥链将来需要再次手术取出，而抗生素人工骨可以通过吸收、替代，不需要再进行二次手术。

通过很好的功能锻炼、通过精湛的手术，断肢再植以后患肢的功能大部分可以恢复。断肢再植术后首先要保证断肢的成活，医生要在显微镜下进行精准动脉、静脉、神经、骨折、肌腱的对接，这是成功的关键。 成活以后的康复问题是关键，在这时要进行早期的主动的关节功能锻炼，一般主张手术后3周，手指就要轻微的进行功能锻炼，主要目的是防止肌腱粘连，同时有利于肢体的消肿。等到4-6周骨折初步愈合时，在医生的指导下要加大康复锻炼的频率和强度，等到3个月骨折初步愈合以后在医生的指导下可以进一步进行康复锻炼。