柳忠锋

22周胎儿四维彩超检查指三级超声检查或系统筛查，俗称大排畸，系统筛查内容主要如下： 1、胎儿数目：主要是多胎妊娠需要明确绒毛膜囊数与羊膜囊数； 2、胎心波动：正常心率在120-160次/分； 3、生物学测量：通过测量胎儿双顶径、头围小脑横径、肱骨和股骨长度，以及腹围来评估胎儿孕周及体重； 4、胎儿解剖结构检查：包括观察胎头、胎儿颜面部、胎儿颈部、胎儿胸部、胎儿心脏、膈肌、腹部、脊柱、胎儿四肢； 5、胎盘情况：主要观察胎盘位置、成熟度、厚度，胎盘下缘与宫颈内口关系，以及脐带胎盘插入点等； 6、脐带情况：主要观察脐带血管数目，通常脐带是胎盘入口，胎儿腹壁入口； 7、羊水量：一般羊水正常指数是8-25cm； 8、母体子宫附件：如观察有无子宫肌瘤附件区病变，此时至少留存36V超声图像。

胎儿超声心动检查有必要做。胎儿先天性心脏病居胎儿先天性畸形发生率首位，胎儿先天性心脏病常伴有高危致畸因素，因此具有胎儿先天性心脏病高危因素者，是胎儿先天性心脏病的高发群体。绝大部分先天性心脏病的母亲及家族均无明显高危因素，因此应对所有胎儿进行心脏超声筛查。其中具体因素分为以下几类： 1、母体因素，孕妇年龄≥35岁，或曾有异常妊娠史、胎死宫内，患有感染性疾病，包括感染弓形虫、风疹病毒、巨型病毒、单纯疱疹病毒等。代谢性疾病包括糖尿病、苯丙酮尿症等；结缔组织疾病包括系统性红斑狼疮或者干燥综合征等。另外还包括服用过致畸药物、VA3抗惊厥药物、选择性血清素再吸收抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂、维生素K拮抗剂、非甾体类抗炎药碳酸锂等；或是接触过致畸物质，如放射线； 2、胎儿方面因素包括产科超声筛查提示可疑心脏结构或功能异常、心率或节律异常、心脏以外器官畸形、颈项透明层厚度或颈项软组织皱褶增厚、确定或怀疑染色体异常。此外，还包括产科超声筛查提示胎盘、脐带和静脉系统异常，如静脉导管缺如、永久性右脐静脉等。此外，还包括胎儿非免疫性水肿、浆膜腔积液、心包积液、胎儿宫内生长受限、羊水过多或过少、双胎或多胎； 3、家族方面因素包括孕妇患有先心病，则胎儿患先心病风险增加约5%-20%；若胎儿父亲患有先心病，则胎儿患先心病风险增加3.33%。此外，还包括既往有先心病胎儿或患儿的妊娠史，某些与先心病高度相关的遗传综合征家族史与结节性硬化症、威廉姆斯综合征等。

缺血性心肌病指因冠状动脉各分支广泛受累，导致心肌广泛性缺血、坏死、纤维化，继而心脏扩大，收缩功能明显受损的心脏疾病。超声表现主要是心脏增大、心尖部扩大、圆钝，近似球形，严重者局部突出形成室壁瘤，可伴有腹壁血栓形成、左心房扩大、左心室壁运动幅度明显减弱，范围较广泛。 此外，严重者超声表现不运动或运动消失，出现矛盾运动，室壁运动不协调，心内膜心肌回声增强，心肌变薄膨出，左心室射血分数及短轴缩短率明显降低，组织多普勒成像心肌运动速度减低，应变率减低。彩色多普勒可见二尖瓣反流、主动脉瓣反流、三尖瓣反流，二尖瓣口血入频谱或二尖瓣瓣环组织多普勒显示左心室舒张功能显著减退，常呈限制性充盈。这时患者需到正规医院做进一步检查治疗，如进行冠状动脉造影评估心脏功能，是否需进行冠状动脉支架或手术搭桥治疗。

M型超声心动图为超声诊断仪的一种类型或者超声仪的一种功能。M型超声心动图获得的是距离时间曲线，显示心脏结构在一维空间上的界面、厚度、距离、活动方向、运动速度及心动周期内不同时长的变化。主要用于诊断心脏病，可用于大血管的内径、心腔的测定及特定心脏结构运动的细致观察，也可以用于胎动，胎儿心率的测定。 左心室波群从前至后所代表的结构分别为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔及心室内腱索与左室后壁。此波群在左室长轴切面上经由二尖瓣腱索水平取样获得，可用于测量心室腔的大小与心室壁厚度，室间膈曲线，正常室间膈曲线与收缩期向后舒张期向前，与左室后壁呈逆向运动。在右心容量负荷增加时，曲线运动在收缩期向前舒张期向后，与左室后壁呈同向运动。左侧后壁曲线，正常左室M型曲线收缩期室间膈朝向后方，左室后壁朝向前方运动，左室后壁运动幅度大于室间膈。

唇裂超声表现为一侧或双侧上唇连续性中断，且中断处无回声，若延伸至同侧鼻孔下方，可引起同侧鼻翼塌陷、鼻孔变形。Ⅰ度唇裂因裂口较小常漏诊，Ⅱ、Ⅲ度唇裂旁正中矢状切面可表现为颜面曲线形态失常，上唇口裂处回声消失。 中央唇裂合并染色体异常风险较高，主要是13三体综合征及18三体综合征，单独唇裂很少合并染色体异常。胎儿唇腭裂产前超声总检测率为26.6%-92.5%，在胎儿较小或胎儿俯卧时唇腭裂难以诊断。口唇前方有较多脐带或人中较深时注意假阳性诊断，不能明确诊断时需要多全面检查。发现中央唇裂时，要注意观察有无合并颅内结构畸形。

24周胎儿四维彩超检查时，孕妇首先要消除恐惧和紧张心理，休息好，检查前最好不要空腹或吃得太多。另外，彩超检查易受胎儿体位影响，检查时间可能较长，或需反复多次检查，故要做好打持久战准备，携带易消化、高能量小食品。因彩超时检查可能会长时间仰卧，故可能会引起内脏神经反应，出现心慌、恶心、冒虚汗等情况，此时要告知检查医师，进行侧卧，不要立即起床，以免晕倒。 胎儿四维彩超是中孕期对胎儿解剖结构的系统筛查，虽然能够发现很多胎儿结构畸形，但并不是所有结构畸形都能在中孕期存在声像图改变，因此不能期望筛查出所有胎儿畸形。当然，孕周、胎儿体位、孕妇腹壁厚度、畸形种类、羊水量、检查所花时间、超声医师水平、超声诊断仪质量等，都会影响胎儿畸形产前检出率。

满7个月胎儿坐高约28cm，双顶径6.5-7.7cm，腹围21.1-25.7cm，股骨长4.6-5.46cm，体重在942-1391g左右，但也有一定差异。对于超声医师，此时胎儿和出生之后宝宝只是尺寸较小，其余相同。7个月胎儿会有一些宫内行为，且28-32周时胎动最活跃，是胎儿情况良好表现。 胎儿心率正常范围是110-160次/分，也可在110-180次/分之间波动。7个月胎儿可出现呼吸运动、打哈欠、吸吮等动作；面部可出现表情变化、眼睛运动、手脚及躯干运动。虽然超声能够分辨出很多胎儿结构，但并不是所有结构畸形都在中孕期存在心脏图改变，如脊椎裂，尤其是闭合脊椎裂，且肋骨计数、双手手指数、双足及关节活动等不属于筛查范围，因此不能期望超声能筛查出所有畸形。

胎儿心率正常范围是110-160次/分，也可以在110-180次/分之间波动，所以胎心率152次/分属于正常情况。心律是指心脏跳动的节奏，心律与心率不同。胎儿心率152次/分指心脏跳动的频率是每分钟152次，而跳动的间隔却不一定相等，节律也不一定正常。 胎儿心律失常主要分不规则心率、心动过缓少于100次/分、心动过速＞180次/分三种，不规则心率最常见，主要有期前收缩引起，包括房性期前收缩和室性期前收缩，每分钟发生在10次以上称为频发期前收缩。所以严谨的评价胎心跳动，应该是胎儿心率是152次/分，且心律正常，但平常工作中超声报告单上只显示胎儿心律正常，因为若有不正常节律出现，超声诊断会另外增加结论。

胎儿心脏彩超注意事项主要有以下方面： 1、选择检查时机，目前大多数16-40周胎儿均可进行心脏超声心动图检查，但最合适时间是20-24周。早孕期胎儿体积小，心脏发育不完全，心脏切面显示不清楚，而到晚孕期胎儿骨骼发育，声影遮挡，以及胎儿体位、羊水均会影响心脏超声显示，但具体选择时机要根据实际情况决定。随超声预期改进，早孕期超声诊断技术的进步与应用，胎儿心脏的筛查从中孕期提前到早孕期。母系胎儿心血管畸形需动态检查，因在20-24周可能显示为正常心脏，而随孕期增大有可能出现异常，如部分肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、心肌病等。中孕期胎儿超声心动图检查未发现明显异常，若晚期出现左右声不对称、三尖瓣反流，应该观察动脉导管有无收缩或早闭，卵圆孔有无血流受限或早闭。胎儿超声心动图检查准确性受宫内条件影响，无法准确诊断所有先天性心脏异常； 2、消除恐惧和紧张心理，检查前最好不要空腹或吃得太多。因受胎儿体位影响，可能检查时间较长或反复多次检查，要做好打持久战准备，可携带点易消化、高能量小食品。孕妇长时间仰卧，有可能引起内脏神经压迫反应，出现心慌、恶心、冒虚汗等情况，此时要及时和检查医师沟通，马上侧卧，不要立即起床，以免晕倒； 3、检查时应尽量避免向检查医师提问问题，除非检查医师需要了解病程。若孕妇不断提问问题，有可能打断检查医生思路，因为胎儿超声心动检查切面较繁杂，胎儿又不会主动配合检查，所以有问题可在检查结束后和检查医师咨询。

孕妇12周前若无特殊情况，做1-2次超声即可。孕妇怀孕3月时间接受5次超声检查问题，即12周的时间内接受5次的超声检查，问题一般出现在月经不规则，因此不能确定胚胎着床在宫内还是宫外，需要反复的检查，或者是胚胎是否存活，有无胎心波动，这个方面增加了超声检查的次数。 只要检查医师遵循ALARA原则，基本上不会对胎儿造成影响，目前数据尚无足够证据证实诊断超声对胎儿可产生明显生物效应。总之，谨慎使用超声检查利大于弊，因此对于早孕期超声应用持谨慎态度。