柳忠锋

22周胎儿四维彩超检查指三级超声检查或系统筛查，俗称大排畸，系统筛查内容主要如下： 1、胎儿数目：主要是多胎妊娠需要明确绒毛膜囊数与羊膜囊数； 2、胎心波动：正常心率在120-160次/分； 3、生物学测量：通过测量胎儿双顶径、头围小脑横径、肱骨和股骨长度，以及腹围来评估胎儿孕周及体重； 4、胎儿解剖结构检查：包括观察胎头、胎儿颜面部、胎儿颈部、胎儿胸部、胎儿心脏、膈肌、腹部、脊柱、胎儿四肢； 5、胎盘情况：主要观察胎盘位置、成熟度、厚度，胎盘下缘与宫颈内口关系，以及脐带胎盘插入点等； 6、脐带情况：主要观察脐带血管数目，通常脐带是胎盘入口，胎儿腹壁入口； 7、羊水量：一般羊水正常指数是8-25cm； 8、母体子宫附件：如观察有无子宫肌瘤附件区病变，此时至少留存36V超声图像。

缺血性心肌病指因冠状动脉各分支广泛受累，导致心肌广泛性缺血、坏死、纤维化，继而心脏扩大，收缩功能明显受损的心脏疾病。超声表现主要是心脏增大、心尖部扩大、圆钝，近似球形，严重者局部突出形成室壁瘤，可伴有腹壁血栓形成、左心房扩大、左心室壁运动幅度明显减弱，范围较广泛。 此外，严重者超声表现不运动或运动消失，出现矛盾运动，室壁运动不协调，心内膜心肌回声增强，心肌变薄膨出，左心室射血分数及短轴缩短率明显降低，组织多普勒成像心肌运动速度减低，应变率减低。彩色多普勒可见二尖瓣反流、主动脉瓣反流、三尖瓣反流，二尖瓣口血入频谱或二尖瓣瓣环组织多普勒显示左心室舒张功能显著减退，常呈限制性充盈。这时患者需到正规医院做进一步检查治疗，如进行冠状动脉造影评估心脏功能，是否需进行冠状动脉支架或手术搭桥治疗。

24周胎儿四维彩超检查时，孕妇首先要消除恐惧和紧张心理，休息好，检查前最好不要空腹或吃得太多。另外，彩超检查易受胎儿体位影响，检查时间可能较长，或需反复多次检查，故要做好打持久战准备，携带易消化、高能量小食品。因彩超时检查可能会长时间仰卧，故可能会引起内脏神经反应，出现心慌、恶心、冒虚汗等情况，此时要告知检查医师，进行侧卧，不要立即起床，以免晕倒。 胎儿四维彩超是中孕期对胎儿解剖结构的系统筛查，虽然能够发现很多胎儿结构畸形，但并不是所有结构畸形都能在中孕期存在声像图改变，因此不能期望筛查出所有胎儿畸形。当然，孕周、胎儿体位、孕妇腹壁厚度、畸形种类、羊水量、检查所花时间、超声医师水平、超声诊断仪质量等，都会影响胎儿畸形产前检出率。

胎儿超声心动检查有必要做。胎儿先天性心脏病居胎儿先天性畸形发生率首位，胎儿先天性心脏病常伴有高危致畸因素，因此具有胎儿先天性心脏病高危因素者，是胎儿先天性心脏病的高发群体。绝大部分先天性心脏病的母亲及家族均无明显高危因素，因此应对所有胎儿进行心脏超声筛查。其中具体因素分为以下几类： 1、母体因素，孕妇年龄≥35岁，或曾有异常妊娠史、胎死宫内，患有感染性疾病，包括感染弓形虫、风疹病毒、巨型病毒、单纯疱疹病毒等。代谢性疾病包括糖尿病、苯丙酮尿症等；结缔组织疾病包括系统性红斑狼疮或者干燥综合征等。另外还包括服用过致畸药物、VA3抗惊厥药物、选择性血清素再吸收抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂、维生素K拮抗剂、非甾体类抗炎药碳酸锂等；或是接触过致畸物质，如放射线； 2、胎儿方面因素包括产科超声筛查提示可疑心脏结构或功能异常、心率或节律异常、心脏以外器官畸形、颈项透明层厚度或颈项软组织皱褶增厚、确定或怀疑染色体异常。此外，还包括产科超声筛查提示胎盘、脐带和静脉系统异常，如静脉导管缺如、永久性右脐静脉等。此外，还包括胎儿非免疫性水肿、浆膜腔积液、心包积液、胎儿宫内生长受限、羊水过多或过少、双胎或多胎； 3、家族方面因素包括孕妇患有先心病，则胎儿患先心病风险增加约5%-20%；若胎儿父亲患有先心病，则胎儿患先心病风险增加3.33%。此外，还包括既往有先心病胎儿或患儿的妊娠史，某些与先心病高度相关的遗传综合征家族史与结节性硬化症、威廉姆斯综合征等。

胎儿心脏彩超注意事项主要有以下方面： 1、选择检查时机，目前大多数16-40周胎儿均可进行心脏超声心动图检查，但最合适时间是20-24周。早孕期胎儿体积小，心脏发育不完全，心脏切面显示不清楚，而到晚孕期胎儿骨骼发育，声影遮挡，以及胎儿体位、羊水均会影响心脏超声显示，但具体选择时机要根据实际情况决定。随超声预期改进，早孕期超声诊断技术的进步与应用，胎儿心脏的筛查从中孕期提前到早孕期。母系胎儿心血管畸形需动态检查，因在20-24周可能显示为正常心脏，而随孕期增大有可能出现异常，如部分肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、心肌病等。中孕期胎儿超声心动图检查未发现明显异常，若晚期出现左右声不对称、三尖瓣反流，应该观察动脉导管有无收缩或早闭，卵圆孔有无血流受限或早闭。胎儿超声心动图检查准确性受宫内条件影响，无法准确诊断所有先天性心脏异常； 2、消除恐惧和紧张心理，检查前最好不要空腹或吃得太多。因受胎儿体位影响，可能检查时间较长或反复多次检查，要做好打持久战准备，可携带点易消化、高能量小食品。孕妇长时间仰卧，有可能引起内脏神经压迫反应，出现心慌、恶心、冒虚汗等情况，此时要及时和检查医师沟通，马上侧卧，不要立即起床，以免晕倒； 3、检查时应尽量避免向检查医师提问问题，除非检查医师需要了解病程。若孕妇不断提问问题，有可能打断检查医生思路，因为胎儿超声心动检查切面较繁杂，胎儿又不会主动配合检查，所以有问题可在检查结束后和检查医师咨询。

心肌病主要分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病，其中扩张型心肌病是心肌病里较常见类型。扩张型心肌病二维超声表现为各房室腔增大，以左心室、左心房为主，室间隔向右室膨隆，乳头肌向后移位，牵拉二尖瓣向后贴近左心室壁远离室间隔。典型表现为大心腔小瓣口，室壁上壁增大的心腔较薄，室壁运动弥漫性减弱，室间隔和室壁运动幅度减少，各个瓣口开放幅度减少，开放时间缩短。 部分患者心室腔内可见附壁血栓，彩色多普勒因心功能减退，血流速度减低，心室腔内血流暗淡，隔瓣口可见反流血流信号。频谱多普勒可对瓣口反流速度及前向血流速度进行测量，通常测量三尖瓣反流速度可估测肺动脉高压程度。

进行胎儿心脏超声检查时，很多宝宝会出现不配合情况，关键靠宝妈们配合，选择好检查时机，最合适的孕周是孕期第20-24周。早孕期胎儿体积较小，心脏发育不完全，心脏切面显像不清，医生不好检查。晚孕期胎儿骨骼发育，因身影遮挡，以及胎儿体位、羊水原因，均会影响心脏超声显示，因此孕妇应在26-27周行胎儿心脏超声检查。 检查前孕妇要休息好，保持心情愉悦，不要过于紧张，压力过大，提前到超声检查室候诊，预留休息时间，保持心情平静。此外，做胎儿心脏彩超不必空腹，宝妈检查前要吃一顿营养丰富的餐点，补充水分和能量，还可外带一些甜食，如巧克力、点心等。提前预约，尽量选择宝宝活跃时间段检查。遇到宝宝不配合情况，则可尝试听胎教音乐、散散步、爬楼梯，从而让宝宝活跃起来。

阴道超声检查对胎儿无影响，早孕期若经腹超声检查达到检查目的，则无需进行经阴道超声检查。但当患者不能憋尿或经腹超声检查不能明确诊断时，需要经阴道超声检查，阴超相对腹超禁忌症有活动性阴道出血、阴道炎。 早孕期阴道超声检查适应症是排除异位妊娠，明确孕周，诊断多胎妊娠，了解胚胎或胎儿情况，早孕期出血、早孕期下腹痛，评估母体盆腔包块、子宫畸形、葡萄胎等。

M型超声心动图为超声诊断仪的一种类型或者超声仪的一种功能。M型超声心动图获得的是距离时间曲线，显示心脏结构在一维空间上的界面、厚度、距离、活动方向、运动速度及心动周期内不同时长的变化。主要用于诊断心脏病，可用于大血管的内径、心腔的测定及特定心脏结构运动的细致观察，也可以用于胎动，胎儿心率的测定。 左心室波群从前至后所代表的结构分别为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔及心室内腱索与左室后壁。此波群在左室长轴切面上经由二尖瓣腱索水平取样获得，可用于测量心室腔的大小与心室壁厚度，室间膈曲线，正常室间膈曲线与收缩期向后舒张期向前，与左室后壁呈逆向运动。在右心容量负荷增加时，曲线运动在收缩期向前舒张期向后，与左室后壁呈同向运动。左侧后壁曲线，正常左室M型曲线收缩期室间膈朝向后方，左室后壁朝向前方运动，左室后壁运动幅度大于室间膈。

唇裂超声表现为一侧或双侧上唇连续性中断，且中断处无回声，若延伸至同侧鼻孔下方，可引起同侧鼻翼塌陷、鼻孔变形。Ⅰ度唇裂因裂口较小常漏诊，Ⅱ、Ⅲ度唇裂旁正中矢状切面可表现为颜面曲线形态失常，上唇口裂处回声消失。 中央唇裂合并染色体异常风险较高，主要是13三体综合征及18三体综合征，单独唇裂很少合并染色体异常。胎儿唇腭裂产前超声总检测率为26.6%-92.5%，在胎儿较小或胎儿俯卧时唇腭裂难以诊断。口唇前方有较多脐带或人中较深时注意假阳性诊断，不能明确诊断时需要多全面检查。发现中央唇裂时，要注意观察有无合并颅内结构畸形。