杨计亮

牙髓坏死是指牙髓活力丧失，在无继发感染时患者可能无不适，只是牙齿变色，但坏死的牙髓很容易继发感染，一旦发生感染，就会有临床症状，如疼痛、肿胀等。 临床上牙髓坏死病因较多，常见病因是龋病、牙周病、牙齿急性外伤、牙齿隐裂。由于龋病发病后，龋坏比较靠近牙神经，若有外部持续刺激，会引起牙髓坏死。一般出现龋病和蛀牙时需及时治疗，主要通过充填的方法治疗。通常牙周病要先做牙周治疗，对于牙齿急性外伤，如果判断牙髓坏死，则牙神经无法保留，需要进行根管治疗。 牙髓坏死并不可逆，保留患牙必须进行根管治疗。一般根管治疗是在牙齿上钻洞，将根管内坏死、感染物质彻底清除干净，再进行根管消毒、充填，如果不及时进行根管治疗，待牙齿发展到后期，牙周被破坏后牙齿会松动而失去相应的咀嚼功能，任其发展，可能需要将患病牙齿拔掉。

慢性开放性牙髓炎的治疗时间长短不一，一般为2-3周。牙髓炎治疗原则是彻底清除根管内感染，并且防止再感染。慢性开放性牙髓炎本身感染时间较长，治疗过程需要彻底清除髓腔内的坏死牙髓、细菌等感染物质，通过机械和化学预备清理根管系统，并封入根管消毒药物，最后用特殊材料进行根管系统充填，以达到完全封闭的目的。 医生在局部麻醉的情况下钻开牙齿，拔除感染的牙齿神经，清理预备髓腔，封根管消毒药物10-14天，然后用临时材料封闭，就诊期间患者不能咬东西，如果复诊时，患牙临床症状消失，可以进行根管充填，如果还有症状需再次换药。 由于存在个体差异性，每位患者术中和术后反应会有所不同，部分患者可能初次治疗后1周症状消失，而部分患者可能2周还有反应，所以治疗时间长短不同，一般治疗周期大约2-3周。

乳牙发病特点和乳牙解剖结构有关。牙齿内部有很多和牙髓相通的小管，平时受最外层硬组织保护，由于儿童口腔卫生较差，口腔内容易积聚细菌导致发生蛀牙，也就是龋齿，龋齿发生后破坏保护壳，细菌会从小管内侵犯牙髓，而且乳牙硬组织薄，小管粗大且渗透性强，细菌和色素更容易侵犯到牙髓，同时儿童身心发育不成熟，感知能力和表达能力差，牙髓神经纤维未发育完全，虽然早期牙髓症状不明显，牙体硬组织破坏较小，但细菌已经小管侵入牙髓发生炎性病变。 因此，应经常带儿童到正规医院口腔科进行口腔检查，定期涂氟，牙面发育沟较深的牙齿进行窝沟封闭，发生浅龋时进行充填或预防性充填等治疗，日常生活中家长也要监督和帮助儿童提高口腔卫生的维护。

慢性闭锁性牙髓炎是指髓腔闭锁后未与口腔相通的慢性牙髓炎症。患者一般有较长时间病史，无明显自发痛，部分患者曾有剧烈自发痛病史，主要表现为阵发性隐痛或钝痛，也有部分患者无自发痛症状，但几乎所有患者都会出现长期的冷、热、刺激痛史。 检查时可探及深的龋洞，冠部补牙材料或其它进牙髓的牙体硬组织疾患，探诊龋洞内感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的漏髓孔，患牙对温度测试反应较敏感，也可为热侧引起弛缓性痛，多有轻度叩痛或叩诊不适感。 因此，患者在日常生活中出现以上症状时，很可能发生牙齿慢性闭锁性牙髓炎，应及时到正规医院口腔科就诊，行牙髓治疗。

牙髓炎是指发生于牙髓组织的炎性病变。牙髓主要是包含神经血管的疏松结缔组织，位于牙齿内部的牙髓腔内，牙髓炎主要是牙髓受到多细菌混合感染引起的炎症，细菌种类与牙髓的感染途径和髓腔是否开放有关。 临床常见牙髓炎多继发于龋齿，龋坏生成相对缺氧的环境，有利于厌氧菌生长繁殖，因此炎症牙髓中能分离到的细菌多为牙本质生成的兼性厌氧菌和厌氧菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌、革兰阴性杆菌等。如果是髓腔开放状态的牙髓感染，如外伤露髓，口腔内很多细菌都能在炎症牙髓中检出，厌氧菌则较少。 一般牙髓炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关，所以治疗牙髓炎最根本的目的是清除感染。

一旦患有牙髓炎症，必须到正规口腔机构由专业口腔医生治疗患牙，而不要纠结选哪种牙膏。牙髓炎和使用的牙膏类型无关，牙髓炎是一种由多种细菌混合感染引起的牙髓慢性炎症，少数患者是由牙齿隐藏的裂纹或外伤等原因引起，大部分患者是由龋病发展形成，故龋病和牙髓炎最密切相关的是口腔卫生状况，口腔卫生不佳会极大增加龋病、牙髓炎的发生几率。 牙膏作用是辅助日常牙面清洁，由于牙膏的基本组成成分和作用基本相似，只要掌握正确的刷牙方法和次数，都可以保证口腔清洁效果，从而达到预防龋齿和牙髓炎发生的目的。患者可以通过专业视频学习正确的刷牙方法，如最常用的巴氏刷牙法，每天保证至少2次有效刷牙，尤其晚上睡觉前一定要认真刷牙。

大部分患者在急性牙髓炎疼痛发作时，不能明确指出患牙位置，主要是由于疼痛呈放射性或牵涉性，可以放射至同侧头、颞、面部、耳部等部位，但不会发生在患牙对侧区域，急性牙髓炎严重时会引起头痛。 但老年人牙痛伴头痛时，应和三叉神经痛、上颌窦炎、偏头痛等疾病相鉴别。虽然这些疾病属于非牙源性因素引起的头痛，但如果和牙痛同时发生时，容易导致漏诊耽误病情治疗。一般单独的急性牙髓炎引起的头面部牵涉痛，在经过完善的牙髓治疗后会缓解消失。 所以患者出现牙痛伴头痛时，必须到正规医院进行专业检查和排查，待医生查明病因后对症治疗，切忌自己诊断和用药。怀疑上颌窦炎症的患者应到耳鼻喉科进行会诊，偏头痛患者应选择神经内科会诊。

怀孕期间出现牙髓炎，必须到正规口腔机构由专业口腔医生治疗，切忌乱吃消炎药，以免影响胎儿正常发育造成致畸等不良后果。 孕早期和孕晚期都属于身体敏感期，剧烈疼痛或治疗过程中某些刺激，都会增加流产或早产风险，而且怀孕期间不能拍摄X线片，医生无法很好评估患牙状况及术后的治疗效果。 因此，适龄女性患者备孕前应进行全面口腔检查，如发现牙齿异常，应及时治疗，怀孕期间做好口腔卫生的维护，尽量避免怀孕期间发生牙髓炎。

智齿发生根尖周炎较常见，有些智齿由于部分萌出，部分覆盖在牙龈下方，经常导致食物聚集形成龋坏，龋坏加深会引起牙髓炎，进一步导致根尖周炎。一般根尖周炎急性炎症期间不进行拔牙，在对牙齿进行开放引流，同时嘱患者口服消炎药物，待炎症缓解后再拔除。如果智齿根尖周形成脓肿还需及时切开引流，输液消炎，防止炎症扩散，待急性期消退后及时拔除患牙。如果在炎症急性期拔牙，根尖区细菌和感染物质可能通过创面导致炎症扩散。 因此，患者应至少每半年进行一次全面口腔检查。若发现无保留价值的智齿或智齿，已经发生龋坏，必须及时拔除或治疗，以免发展到根尖炎。

根尖周炎治疗周期依据个体情况不同，治愈时间不同。对于抵抗力较强的患者，恢复较快，但对于抵抗力低下的患者，可能恢复相对较慢。 急性根尖周炎通过开髓引流控制炎症扩散，一般封药2-3周后炎症可以明显消退；慢性根尖周炎愈合时间相对较长，一般通过根管预备、消毒、充填，大约2-3周可以完成治疗。 根尖炎的消退需要通过机体抵抗力逐渐恢复，具体情况因人而异，对于感染严重的慢性根尖炎症，治疗期间需要增加封药次数和时间，甚至可能需半年时间，即使经过完善的根管治疗后，也不能保证100%治愈，需要后期长时间观察，如果症状不愈或加重还需行根尖手术治疗。 患者发生根尖周炎时，必须及时到正规医院口腔科就诊。