杨惠文

颈部肿块常见有肿瘤、炎症、先天畸形。肿瘤又分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，原发性肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤，临床常见有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、胰腺癌。继发性又称为转移性肿瘤，原因很多，原发灶大多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳腺、胃肠道和胰腺等处。 炎症有急慢性淋巴结炎、淋巴结核、软组织化脓性感染。先天性畸形包括甲状食管囊肿、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。所以，要根据情况来定。

甲状腺癌复发要看残留甲状腺组织上出现的肿块性质，肿块是否界限不清、质地较硬，或颈部甲状腺淋巴引流的区域是否有淋巴结肿大、质硬，或淋巴结结构破坏，或肿大淋巴结里面有点状强回声，要考虑甲状腺复发、转移。如果病人手术时甲状腺全部切除，甲状腺球蛋白通常低或不容易测出。 复查时如果甲状腺球蛋白升高，并且经过几次检查不断升高，需动态观察，若不断升高，要考虑甲状腺癌复发或转移。

开胸手术后护理较重要。做完开胸手术后，要注意胸腔闭式引流管的护理。一般开胸手术都会放一根胸腔闭式引流管，不要让引流管突出或接头松动、分开，不要高举胸腔闭式引流管的引流瓶，高于胸部，防止引流瓶的液体倒流。要注意引流管里引流出的液体或气体的量与色泽，如果短时间内出现大量新鲜血性液体，要及时报告主管医生，考虑胸腔在进行性出血，还要采取措施。 鼓励病人咳嗽，咳出痰液，可以拍患者背部，以利痰液咳出。开胸手术后6小时以上，麻醉清醒后，病人不要平卧位，可取半卧位，轻轻拍病人背部痰容易咳出。胸部手术除食管手术，一般可以早期进食，清淡饮食不可太油腻。

纵隔肿瘤以往均通过开放手术，胸骨正中劈开、前胸切口，创伤较大、出血多，术后病人并发症相对较多，最主要为出血、感染。现在大多可通过胸腔镜微创，创伤小，病人恢复较快。手术常见并发症有出血、感染、神经损伤，如膈神经、喉返神经损伤，后纵隔有胸导管损伤导致乳糜漏，食管损伤导致食管瘘、纵隔感染。 如果病人术后突然高烧不退，如39℃，要考虑出现食管损伤、食管瘘，纵隔感染，要做食管镜检查或食管造影。

甲状腺瘤的危害主要是有引起甲亢或者恶变的可能，体积较大也会压迫气管导致呼吸困难，压迫食管导致进食困难。在临床上碰到过50岁左右的女性病人，有时突然感觉气闭到无法呼吸，醒着状态头转动时引起呼吸困难。甲状腺可能有问题，检查后发现甲状腺肿块很大，压迫气管。 所以甲状腺瘤增大会引起呼吸困难，还以为是太胖舌根后坠，其实不是，而是甲状腺瘤太大压迫器官引起。所以甲状腺瘤的危害除了恶变、甲亢外，还会压迫邻近器官。

甲状腺癌发展速度与甲状腺癌分型有关。甲状腺癌与其他癌症相比，发展速度较慢。甲状腺癌从病理学上分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，乳头状癌恶性程度较低，生长较缓慢，预后相对较好。有美国学者对不同分期及不同手术方式的甲状腺乳头状癌的资料分析显示，五年生存率在90%以上，即使伴有颈部淋巴结转移的患者，生存率也无统计学差异。 国内有人通过对1173例甲状腺乳头状癌患者长达40年的研究，发现十年和二十年的无瘤生存率分别为83.5%和71.4%。滤泡状癌和髓样癌多数生长比较缓慢，预后比乳头状癌差。但未分化癌是一种侵袭性非常强，生长速度和转移速度非常快，预后极差的恶性肿瘤，从确诊起中位生存期只有3-7个月。所以，甲状腺癌的发展速度要看分型，乳头状癌预后最好，未分化癌预后最差。

甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，除髓样癌外，髓样癌起源于甲状腺滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤。淋巴癌是民间说法，医学上称为淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统的恶性肿瘤。两者起源不同，治疗方法不同，预后也不同。 甲状腺癌通常采用手术方法，术后服用甲状腺素来抑制TSH封闭。淋巴瘤一般不手术，多采用化疗、放疗、生物治疗，骨髓或造血干细胞移植等综合治疗。相对甲状腺癌的预后较淋巴癌要好，早期甲状腺癌特别乳头状癌，治疗效果较好，十年生存率几乎达90%以上。所以，两者有明显区别。

甲状腺乳头状癌复发，仍应再次积极手术治疗，术后可以进行碘-131同位素治疗。如果无法手术，考虑进行放射治疗、内分泌治疗、TSH抑制治疗、抗雌激素的治疗、分子靶向治疗，药物有索拉非尼、阿西替尼、莫替沙尼和舒尼替尼等。甲状腺髓样癌对放射性碘-131同位素和内分泌治疗无效，手术是目前唯一的治疗方法。对复发或者远处转移的甲状腺髓样癌患者，目前缺乏有效治疗手段。临床试验显示，凡德他尼治疗晚期甲状腺髓样癌的复发疗效比较显著。 但甲状腺未分化癌的治疗效果较差，临床也在探索，目前尝试用抗血管生成化合物吉非替尼联合多西他赛，这些药物治疗未分化癌。极少采用介入治疗，主要用于无法手术切除或术后复发无法再次手术切除并用其他治疗方法无效的患者，包括经颈动脉插管化疗或栓塞，影像设备引导下肿瘤内碘-125粒子植入术等。

甲状腺未分化癌是侵袭性强、生长速度和转移速度快、预后较差的一种恶性肿瘤，该肿瘤从确诊起计中位生存期只有3-7个月。甲状腺未分化癌至今没有一种比较有效的治疗手段，外科手术仅起姑息作用。如果肿瘤仅限于腺体内，这时可考虑行甲状腺叶切除或全甲状腺切除，以避免肿瘤长大后压迫气管。对局部晚期病人，行甲状腺峡部切除，或进一步行气管切开，可以暂时解决病人呼吸困难并发症。 目前未分化癌还在尝试用靶向治疗加化疗治疗，如吉非替尼和多西他赛进行未分化癌的治疗尝试，但效果尚不能肯定，现在正在做临床试验，未分化癌治疗效果不满意。但医学工作者并不放弃，一直尝试寻找有效的治疗方法。

甲状腺腺瘤手术后护理，首先常规监测生命体征，特别注意有无伤口内出血和呼吸困难，应该注意有无声音嘶哑、进水呛咳以及手足抽搐等。需要强调声音嘶哑应注意发生时间，是手术中发生还是术毕即刻发生、术后延迟发生。甲状旁腺功能低下不一定表现为手足抽搐、麻木，不典型症状还可表现为小呼吸肌痉挛，临床症状主要表现为胸闷。故术后患者胸闷除检查心肺功能和声带运动外，还应考虑甲状旁腺功能低下的问题。 术后给病人静脉输液，手术引流管保持负压吸引，经常检查引流管是否扭曲、阻塞。若引流液不能及时流出来，有一定危险性，会压迫器官。还要观察引流液的颜色和量，特别注意引流液是否快速增多，如果没有引流液，术后2-3天可以拔除。 全身麻醉未清醒的病人应该平卧，头侧向一边，使口内分泌物容易引出，避免吸入气管。麻醉清醒后病人可以半卧位，应该早期床上运动，争取在短期内下床活动。饮食在麻醉清醒后，恶心、呕吐反应消失后才可以进食。