杨云峰

脚踝部关节肿痛的原因很多，最常见的原因是外伤导致的足踝关节肿痛，如踝关节骨折、踝关节扭伤。目前，在大健康、全民运动的概念下，大家喜欢每天走路，还要记步数，也喜欢周末参加一些体育运动，但如果在没有良好热身的情况下进行运动，就会出现额外损伤，出现明显的踝关节肿痛。还有一个容易忽略的常见原因，体重突然大量增加或减少，踝关节的受力环境发生改变，可能会出现局部软组织和骨骼结构代偿性或适应性变化，从而出现肿痛。 还要排除一些其它问题，包括身体其它器官系统的疾病体现在足踝部，如痛风、长期尿酸增高导致局部关节液积聚出现关节肿痛；足踝部软组织感染也是常见原因，如剪指甲剪破，没有做特殊处理、专门消毒和灭菌，可出现浅表淋巴结和足背部软组织局部感染和肿痛，疼痛较为剧烈。所以如果出现关节肿痛，则需要鉴别病因，根据病因进行针对性治疗。

平足症手术存在风险，所以保守治疗无效的情况下才考虑手术治疗。平足症手术风险如下： 1、麻醉风险：需要做好预防措施； 2、手术风险：任何手术都要破坏并重建结构，破坏结构是否会带来远期并发症需要医生考虑，重建结构是否能够达到重建目的，也需要在手术时充分考虑，很难达到100%的保证。通常只有80%、90%的概率，达到90%-95%的概率已经是有很好的保证，但还是存在风险； 3、术后风险：术后可出现伤口愈合问题、术后功能锻炼不合适或需融合的部位没有融合，需要重建的部位没有重建。 任何手术都有风险，医生需要和患者进行良好沟通，评价手术风险大还是收益大，但通常情况下一定会选择手术收益大的方向，如果风险很大不会建议患者手术治疗。

日常活动中或平常运动训练时，踝关节扭伤较常见。踝关节外侧不稳定或踝关节韧带损伤是困扰运动员的主要原因。有很多治疗方案，踝关节扭伤、运动损伤、神经肌肉性损伤的首选治疗方案是康复运动、保守治疗，还要进行适当的康复训练。康复训练的方法有很多，并不是都适合居家个人训练，需要正规的康复师指导进行合适的运动、合适的力量、合适的角度，最后才能获得关节周围肌肉和韧带强度的增加和神经功能的良好康复，同时不会增加关节内额外压力。居家时可做一些训练，最常见是做保护外侧韧带的训练，包括加强腓骨长肌肌力，第一次需要在医生指导下，之后可以自己居家训练。 踝关节外侧扭伤通常是在做动作时扭伤，如下楼梯时一脚踩空会出现外侧韧带结构撕裂，损伤后会出现长期肿胀，肿胀消退后就会发现踝关节外侧松弛，需要医生检查判断韧带是否松弛。韧带损伤松弛后最常见的或最方便的一种缓解方式就是腓骨肌训练。通过加强腓骨肌肌力获得踝关节外侧稳定性的保护。坐位时脚通常是放在地上，有意识地进行外展动作时，会感觉到小腿的外侧肌肉拉紧，反复规律、定时的、有意识的进行这种训练，腓骨肌腱会逐渐加强，整体外侧的结构力量可得到补充；另外还有一种方式，如果单纯外展力量得不到足够康复训练时，还可在家用瑜伽带绷在整条小腿足背外侧，然后用外翻力量两只脚一起进行，这样对外翻功能肌肉训练，获得对外侧神经、肌肉及关节的保护。

判断儿童是否是扁平足比较困难，需要根据年龄判断，人的正常发育有不同阶段，足弓发育一样。儿童刚刚开始走路到比较活泼、愿意奔跑的阶段，足弓是塌陷，所以这段时间叫生理性平足期。足弓没有完全发育成熟，还未完全形成弓形结构，这时不能判断到底是平足还是正常足弓。 儿童有生理性平足期，判断平足从6岁开始，4-6岁是生理性平足期，6岁以后足弓逐渐形成。如果6岁以后还没有形成良好足弓，跟正常儿童不一样，走路姿势不一样或经常出现疼痛，这时要怀疑是否是扁平足。因为儿童还有继续发育、恢复的可能性。所以判断小孩子是否是扁平足一定要除去生理性平足期，在正常发育结构之中是否出现平足状态，此时才能做出比较可靠、可信的判断。

高弓内翻足是比较复杂的足部畸形，有很多病因，目前没有微创治疗的概念，所以高弓内翻足治疗指征，指的是在什么情况下需要进行治疗。 只有出现影响行走功能、穿鞋功能，或日常生活出现足踝部剧烈疼痛，大部分高弓内翻足病人在足外侧、足后跟到脚趾的位置出现很多老茧、磨破流血、流脓，这种情况一定要进行治疗。手术治疗目的是避免发生并发症，避免后期出现严重破溃、畸形、疼痛、肿胀、下肢力线改变。所以指征是有临床症状、患者要求，才进行手术或其它方式干预。

跟骨骨折后经过正规治疗，60天不能完全负重，因为跟骨承受人体的整体重量，单足跟骨承受一半体重即50%体重，在奔跑、跳跃、行走过程当中可能重量会达到体重的4-5倍，如60kg的人，跟骨承受的力量可能达到200-300kg。 跟骨骨折原因包括塌陷、压缩，60天时没有恢复到可靠的强度，足以支撑体重和支撑正常行走时所需要的力量，所以60天时不能完全负重。一定要到12周后才能完全负重，需要根据医生意见、X线和CT表现或其它辅助手检查判断是否完全愈合，此时才能开始完全负重。

跟骨骨折是脚后跟部位的骨折，往往由于高处突然坠落伤，以前也叫Lover fracture，指爬在窗子上突然掉下去，造成脚后跟骨折。大部分情况跟骨骨折是关节内骨折，涉及距骨和跟骨之间的关节面，虽然是很小的关节面，是微动关节，但由于是关节内骨折，会造成骨折后的创伤性关节炎。 所以跟骨粉碎性骨折大部分情况下都是关节内骨折，要恢复跟骨整体的外形还需要恢复关节面平整，获得比较完整、平滑的关节面，最后才能达到良好的功能康复。

关节周围术后常见并发症是关节僵硬，预防踝关节术后关节僵硬的方法如下： 1、手术过程中尽量减少关节周围软组织损伤； 2、尽可能做到关节解剖复位； 3、患者术后麻醉苏醒，只要微小关节能动，要尽可能活动关节。但术后很多时候患者活动关节时非常痛以至于没法动，所以要对损伤关节进行术后镇痛治疗，目的是让患者尽早活动关节，尽可能恢复关节滑液和滑囊相互对位，恢复关节本体感受器，减少肿胀、减少关节粘连或术后僵硬。

足踝部损伤后首选治疗不是手术，除非是严重的关节面错位、严重的合并症、明显关节不稳定需要手术。大部分情况进行保守方法治疗，即石膏固定，因为石膏可根据个人脚型、损伤机制、胖瘦、高矮进行个性化定制，由医生塑形同时在塑形过程当中还考虑到骨折移位的方向，在打石膏的时已经把移位方向进行纠正，并且能够维持，所以推荐使用石膏塑形和复位固定的方法。 只有骨折进行局部纤维连接后，使用石膏后至少3周才可以更换为稍微舒适的支具，这时支具的选择也非常有限，医生建议最好继续使用石膏固定，需要更换设计或新类型的石膏保证关节制动，直到骨折愈合。

踝关节或足踝部损伤后，通常会采用固定的方法进行局部保护和制动。任何关节出现损伤后首要问题都是制动，指的是制止关节运动，给予充分休息。但并不推荐支具，支具拆卸比较方便，患者佩戴较舒服，但正是因为拆卸方便，患者佩戴过程当中稍微有一点不舒服无法忍受，会把它拆卸下来，然后换个姿势、换个体位，会导致并发症或后遗症。 推荐石膏固定，因为石膏固定个性化，每个人的踝关节大小不同、粗细不同、姿势和体位不同、固定角度不同，在治疗时会充分考虑这些因素，而所有的支具都是统一规格，所以医生更推荐进行个性化的石膏固定。 支具需要外部结构非常坚强，内部结构要非常柔软，保证固定效果，不会造成其它软组织压迫性创面或软组织激惹，病人佩戴相对较舒适。临床上第一选择是石膏固定，其次为使用支具。