杨云峰

踝关节或足踝部损伤后，通常会采用固定的方法进行局部保护和制动。任何关节出现损伤后首要问题都是制动，指的是制止关节运动，给予充分休息。但并不推荐支具，支具拆卸比较方便，患者佩戴较舒服，但正是因为拆卸方便，患者佩戴过程当中稍微有一点不舒服无法忍受，会把它拆卸下来，然后换个姿势、换个体位，会导致并发症或后遗症。 推荐石膏固定，因为石膏固定个性化，每个人的踝关节大小不同、粗细不同、姿势和体位不同、固定角度不同，在治疗时会充分考虑这些因素，而所有的支具都是统一规格，所以医生更推荐进行个性化的石膏固定。 支具需要外部结构非常坚强，内部结构要非常柔软，保证固定效果，不会造成其它软组织压迫性创面或软组织激惹，病人佩戴相对较舒适。临床上第一选择是石膏固定，其次为使用支具。

日常活动中或平常运动训练时，踝关节扭伤较常见。踝关节外侧不稳定或踝关节韧带损伤是困扰运动员的主要原因。有很多治疗方案，踝关节扭伤、运动损伤、神经肌肉性损伤的首选治疗方案是康复运动、保守治疗，还要进行适当的康复训练。康复训练的方法有很多，并不是都适合居家个人训练，需要正规的康复师指导进行合适的运动、合适的力量、合适的角度，最后才能获得关节周围肌肉和韧带强度的增加和神经功能的良好康复，同时不会增加关节内额外压力。居家时可做一些训练，最常见是做保护外侧韧带的训练，包括加强腓骨长肌肌力，第一次需要在医生指导下，之后可以自己居家训练。 踝关节外侧扭伤通常是在做动作时扭伤，如下楼梯时一脚踩空会出现外侧韧带结构撕裂，损伤后会出现长期肿胀，肿胀消退后就会发现踝关节外侧松弛，需要医生检查判断韧带是否松弛。韧带损伤松弛后最常见的或最方便的一种缓解方式就是腓骨肌训练。通过加强腓骨肌肌力获得踝关节外侧稳定性的保护。坐位时脚通常是放在地上，有意识地进行外展动作时，会感觉到小腿的外侧肌肉拉紧，反复规律、定时的、有意识的进行这种训练，腓骨肌腱会逐渐加强，整体外侧的结构力量可得到补充；另外还有一种方式，如果单纯外展力量得不到足够康复训练时，还可在家用瑜伽带绷在整条小腿足背外侧，然后用外翻力量两只脚一起进行，这样对外翻功能肌肉训练，获得对外侧神经、肌肉及关节的保护。

踝关节骨折术后康复非常关键，住院患者手术后通常是在麻醉苏醒后，开始锻炼非术部位的关节。手术当天要开始踝关节足趾锻炼，踝关节骨折锻炼，屈伸脚背、抬脚背放下去的动作术后第2天要开始。软组织愈合完成，大约在2周时患者的踝关节应达到90度，是关节后期获得很好康复的关键。 骨性纤维连接出现后，需要的是患者手术后的关节比较坚实、比较踏实的踩到地上，这时锻炼的是踝关节的本体感受器。真正到后期开始正常步态行走时，可以拎塑料袋或端一盆洗脸水，这时需患者下蹲、踮脚尖，做这些动作恢复踝关节的正常功能，不仅行走还有很多特殊功能需要在3个月后逐步开展或加强开展。

任何骨折治疗都有不同的治疗方式可供选择，可采用保守治疗、手术治疗。如果骨折移位不严重，如骨裂只是骨骼出现断裂，但没有移位，可以采用保守治疗。但一些特殊骨折，如关节面移位较大或跟骨外形破坏严重、塌陷厉害的跟骨骨折，通过保守治疗无法达到跟骨解剖复位、外形恢复和功能恢复，此时需要手术治疗。 保守治疗需要在足够、不负重的时间，在外固定保护下进行其它关节功能锻炼。持续时间跟手术治疗时间一样，一定要等到骨折良好愈合后，才能进行功能康复。保守治疗后遗症较多，因为使用保守治疗会使用支具、石膏，会将其它需要活动的关节固定，所以康复时间比手术治疗更长。所以选择保守治疗有条件，手术治疗是大部分跟骨骨折需要的治疗方式。

踝关节手术后的患者仍需进行石膏固定，因为患者从手术室出来时都是麻醉状态，不管是非手术关节，还是手术关节都处于下垂状态。 手术后通常会出现腓肠肌紧缩，所以足部一直处于下垂状态，对术后康复非常不利。如果下垂1天，术后康复可能需要增加1周时间，为了防止术后腓肠肌挛缩，保证踝关节处于90度的位置，通常是在手术后额外使用石膏固定，使踝关节逐步处于功能位，有利于局部伤口消肿、减少出血、利于术后功能康复或可能实现早期踝关节活动。

跟骨骨折后经过正规治疗，60天不能完全负重，因为跟骨承受人体的整体重量，单足跟骨承受一半体重即50%体重，在奔跑、跳跃、行走过程当中可能重量会达到体重的4-5倍，如60kg的人，跟骨承受的力量可能达到200-300kg。 跟骨骨折原因包括塌陷、压缩，60天时没有恢复到可靠的强度，足以支撑体重和支撑正常行走时所需要的力量，所以60天时不能完全负重。一定要到12周后才能完全负重，需要根据医生意见、X线和CT表现或其它辅助手检查判断是否完全愈合，此时才能开始完全负重。

关节周围骨折或足踝部损伤，通常采用保守方法进行治疗，不推荐使用支具，建议使用石膏。石膏相当于个性化定制的支具，且符合个人脚型、个人创伤特点。 固定后很多问题需要注意，医生会给病人石膏须知，上面有详细的注意事项。最关键的是除石膏须知外，还要告知病人，如果发现石膏固定后足趾部位肿胀、疼痛，出现颜色变化、难以忍受的疼痛时，一定要到医院及时就诊，可能因为石膏固定过紧或受伤部位突然增加内出血，致使内部容量增加。此时，外侧石膏的坚强固定，会对软组织造成严重压迫和损害，这时需要马上松解，一定要到医院处理。

关节周围术后常见并发症是关节僵硬，预防踝关节术后关节僵硬的方法如下： 1、手术过程中尽量减少关节周围软组织损伤； 2、尽可能做到关节解剖复位； 3、患者术后麻醉苏醒，只要微小关节能动，要尽可能活动关节。但术后很多时候患者活动关节时非常痛以至于没法动，所以要对损伤关节进行术后镇痛治疗，目的是让患者尽早活动关节，尽可能恢复关节滑液和滑囊相互对位，恢复关节本体感受器，减少肿胀、减少关节粘连或术后僵硬。

平足症手术存在风险，所以保守治疗无效的情况下才考虑手术治疗。平足症手术风险如下： 1、麻醉风险：需要做好预防措施； 2、手术风险：任何手术都要破坏并重建结构，破坏结构是否会带来远期并发症需要医生考虑，重建结构是否能够达到重建目的，也需要在手术时充分考虑，很难达到100%的保证。通常只有80%、90%的概率，达到90%-95%的概率已经是有很好的保证，但还是存在风险； 3、术后风险：术后可出现伤口愈合问题、术后功能锻炼不合适或需融合的部位没有融合，需要重建的部位没有重建。 任何手术都有风险，医生需要和患者进行良好沟通，评价手术风险大还是收益大，但通常情况下一定会选择手术收益大的方向，如果风险很大不会建议患者手术治疗。

判断儿童是否是扁平足比较困难，需要根据年龄判断，人的正常发育有不同阶段，足弓发育一样。儿童刚刚开始走路到比较活泼、愿意奔跑的阶段，足弓是塌陷，所以这段时间叫生理性平足期。足弓没有完全发育成熟，还未完全形成弓形结构，这时不能判断到底是平足还是正常足弓。 儿童有生理性平足期，判断平足从6岁开始，4-6岁是生理性平足期，6岁以后足弓逐渐形成。如果6岁以后还没有形成良好足弓，跟正常儿童不一样，走路姿势不一样或经常出现疼痛，这时要怀疑是否是扁平足。因为儿童还有继续发育、恢复的可能性。所以判断小孩子是否是扁平足一定要除去生理性平足期，在正常发育结构之中是否出现平足状态，此时才能做出比较可靠、可信的判断。