杜毅新

女性进入更年期，近绝经期的时间段叫围绝经期，会出现异常子宫出血即功能性子宫出血，但没有子宫器质性病变。此时两个卵巢有卵泡的发育但没有卵泡排卵，导致子宫内膜出现过度增生，到一定的程度后会引起脱落出血。对于40多岁围绝经期的高危女性，应做诊断性刮宫，取出内膜送病检，排除恶性病变。如果只是良性病变，如单纯性增生可说明没有排卵，即无排卵性出血，可补充孕激素的治疗。

糖尿病饮食需要少量多餐。糖尿病分为孕前糖尿病和孕后糖尿病，孕前糖尿病可参考内分泌科医生，制定合理的营养，以及淀粉、糖类或蛋白质摄入，同时给予适当的胰岛素量。但怀孕后的糖尿病90%是妊娠期合并糖尿病，由于体内含有大量的雌孕激素，大量的拮抗胰岛素物质，会导致了胰岛素相对不足，或者胰岛素分泌相对减少，导致血糖升高。这样的病人必须要严格饮食管理和体重管理，饮食管理会根据营养学老师的建议，根据孕妇热卡一天要保证800kcal或2100kcal的能量摄入，然后再根据每次的饮食，再供给补充营养。最重要的是需要孕妇管住嘴，迈开腿。

一般甲亢的临床症状是焦虑、烦躁、怕热，部分人有恶心、呕吐等症状，但有部分患者没有此类症状，则需要生化检测，若发现TSH，即促甲状腺素很低，而FSH、游离T3、游离T4和总T4很高，基本上可以诊断为甲亢。有临床经验的医生发现病人眼突，以及甲状腺有结节、增生，手颤抖、消瘦、脾气暴躁，基本可倾向甲亢诊断，可利用血生化确诊。一旦怀孕，妊娠合并甲亢一定要有规范治疗，必须把甲亢的指标控制好，严密调整用药剂量，防止甲状腺危象的出现。危象时会出现发热，体温39℃，心率140次/分以上，随后有心衰、水肿，此时会危及到孕妇和孩子的生命安全，所以一定要重视甲亢。

孕期需要常规监测血压，尤其在孕早期激素、血压比正常人要低。孕前需将妊娠合并高血压区分开来，若孕前有高血压疾病，需要良好的控制血压。国内规定临界值为140/90mmHg，孕妇也同样是这个标准，如果超过了该标准，建议把血压降为正常以后再怀孕。如果怀孕以后早期高无血压，怀孕20周后出现血压异常，可诊断为妊娠期高血压疾病。其病理改变是全身小动脉痉挛和血管内皮的损伤，所以对这样的高危孕妇需要严加要管控。这样的高血压任其发展会导致全身血管痉挛，导致抽搐即子痫，还会出现颅内出血，大量蛋白尿，HELLP综合征，肝肾功能损害，凝血功能障碍等。所以妊娠高血压的症状必须要引起重视。

异常子宫出血分为两大类九种类型，第一大类是子宫有结构性改变，第二种是子宫非结构性改变。 子宫结构性改变可分为四个类型，包括子宫是否发生息肉，子宫肌层是否有腺肌病，子宫平滑肌瘤，子宫内膜是否有癌变风险，以上会导致异常子宫出血。另一种子宫非结构性改变，第一个就是凝血功能的异常，第二个是排卵障碍，第三是子宫内膜功能异常导致局灶性脱落不全也会引起淋漓出血，且出血时间延长； 第四十医源性引起的，如服用避孕药、未按规定服用其他药物也会导致子宫不规则出血。服用紧急避孕药时，一方面阻止受精卵着床同时也会让内膜变薄出现出血；还有一种是未婚类异常出血。

妊娠合并贫血，需要了解导致贫血的原因，判断是缺铁性贫血，地中海贫血，还是由于缺乏叶酸和维生素B12引起的巨细胞性贫血。首先可以结合血常规，地贫筛查和地中海贫血基因诊断，筛查以后可对因治疗。如果是缺铁性贫血，孕妇需常规的补充蛋白质、铁，予以合理的营养，调整饮食结构，多吃鸡蛋，增加铁含量多的食物。如果为巨细胞贫血，则需要补充叶酸和维生素B12，目前针对该疾病有较好的预防，孕妇或备孕前叶酸基本上是国家免费发放。它除了预防巨细胞贫血，同时还可预防神经管畸形。而地中海贫血是一种基因性疾病，无较好的治疗方法，只能从源头杜绝，尤其是广州和湖南这样的地贫高发区，基本上是做宫内诊断。如果孩子太重型的地贫，及早终止妊娠。

一般妊娠合并甲亢，常首选的药物有两种，第一种是丙基硫氧嘧啶，这种药在早期或者备孕期使用，其实用在国内达到了共识，每天用100-150mg治疗。长期使用要监测肝肾功能，该药物的代谢对肝肾功能有毒性作用，但它对胎儿的致畸作用还未有过很多报道。孕后期、晚期或者哺乳期，需改成甲巯咪唑，甲巯咪唑它对肝肾功能的损伤相对较小，因为胎盘已经形成后，受胎盘屏障保护，孩子受影响较小，所以后期可改为甲巯咪唑治疗。治疗甲亢这两种药物目前还是首选考虑。但若希望在孕期把甲亢症状，甲亢生化指标控制的较好，则需要调整用药剂量。

根据子宫出血的两大类九个类型，可给予对因治疗。比如子宫内膜息肉需做宫腔镜，将息肉摘除并做诊刮送病检确诊，术后给予系统管理。如果有较大子宫平滑肌瘤并产生压迫症状，需做手术摘除。如果是子宫腺肌病导致痛经的病人，则给予长期的药物治疗，调理月经周期。针对功能性出血，比如多囊卵巢，其治疗也是周期性治疗，如果有生育要求采用促排卵治疗。根据不同时间段和病人要求给予不同的治疗，对不同病因给予不同的治疗方案。