李腾

早期肾癌预后良好，肾癌相对泌尿系统肿瘤及全身肿瘤而言属于预后较好的一类。早期肾癌通常是指直径＜4cm且全身未发现明显转移或患者未出现明显副瘤综合征的情况，目前采用的主要治疗方案是肾部分切除术，即在保留绝大部分肾脏功能情况下，仅将肿瘤进行切除以达到治疗效果。国外大规模临床研究证实，此类仅切除肿瘤的手术与肾脏整体切除根治性手术相比效果相当，患者15年生存率可达到90%以上，预后较好。肾肿瘤中肾透明细胞癌约占85%，而上述数据均为肾透明细胞癌患者经治疗后的统计结果。因此多数早期小肾癌患者预后良好，而且目前有更新研究显示，对于2cm或1cm小肿瘤，在影像学等检查手段难以区分良、恶性情况下，即便属于恶性肿瘤其发展也极为缓慢。因此，对于年龄较大或身体状况相对较差的患者而言，通过动态方式观察也视为可行选择，建议肾癌患者早期诊断、早期治疗，预后更佳。

张力性尿失禁又称压力性尿失禁，主要原因是由于患者盆底肌肉松弛与盆底肌肉韧带功能缺陷所致，临床诊断方法如下：1、尿道和膀胱颈下移程度：根据病因可推断出患者的临床表现，当腹压增加时，由于盆底肌肉松弛导致压力无法同时传导至盆腔脏器，尤其是膀胱和盆底肌肉，从而导致膀胱内压力高于尿道压力，使得尿液不自觉排出。对于压力性尿失禁患者而言，由于盆底肌肉松弛可能还会导致尿道和膀胱颈出现下移，根据不同下移程度也可对压力性尿失禁进行分级；2、漏尿程度：根据患者活动状态、静息状态、行走状态及平躺状态下所发生的漏尿情况，可由重至轻依次分类；3、尿垫试验：根据压力性尿失禁患者每日漏尿量由重至轻也可进行判断，如尿垫试验中患者每天的漏尿量＞0.5L或1L等，根据不同程度的称重判断压力性尿失禁程度。通常结合上述三种方式进行综合判断，可对不同程度压力性尿失禁患者给予不同方案治疗，通常可取得较好效果。

输尿管扩张合并肾积水患者需要予以重视，判断输尿管扩张肾积水严重程度与否，主要与肾脏受压大小有关。如果肾盂内压力较高，可能压迫肾皮质导致肾皮质萎缩、肾实质变薄，进而引起肾功能下降，可能对患者生命健康造成较大损害。通常患者在超声下可以测得肾盂集合系统分离程度。＜2cm分离视为轻度、2-4cm分离视为中度、4-6cm则视为重度、超过6cm时为极重度肾积水。判断肾积水对肾脏造成的压力影响，通常可观察肾盏被压迫程度，根据患者肾盏杯口是否存在、杯口是否锐利进而判断神经内压力大小。如果肾盂内压力较高，则肾盏杯口和杯口存在的锐利边角会消失、变得圆钝，此时提示患者肾皮质受到压迫，肾皮质结构变薄，而该结构正是产生泌尿和肾脏有效功能单元的所在位置。因此，肾积水患者需要高度重视，尽早发现后到医院就诊才可更好挽救肾功能。

对于夜间尿频的患者而言，常见原因如下：1、丘脑发育不健全：对于部分夜尿症儿童，可能是由于丘脑发育不健全或其他原因导致夜尿量真性增加，从而出现频繁起夜表现。多见于儿童及老年患者，尤其存在帕金森等颅脑疾病的人群。患者可通过抗利尿激素等药物调节和控制，使尿量生成减少从而达到控制尿频的效果；2、膀胱出口梗阻：多见于男性前列腺增生患者，通常是由于膀胱逼尿肌收缩力下降导致残余尿量增多所引起。患者单次排尿无法排净时会使得膀胱有效容量减少，进而引起夜间尿频表现；3、膀胱过度活动症：此类患者最大膀胱容量并未明显减少，但由于逼尿期过度活动导致膀胱充盈在1/2或1/3时，逼尿肌便会开始不自主地收缩，导致尿频发生；4、膀胱敏感性增加：膀胱炎或盆腔疼痛综合征患者，由于膀胱容量减少、膀胱顺应性下降导致膀胱轻度充盈后，便会有压力明显升高或膀胱敏感性明显增强，进而导致患者出现尿频症状。

前列腺癌属于所有肿瘤中较为惰性的一类，而前列腺癌患者从出现癌细胞之始，至最终导致生命受到影响的时间较为漫长。国外临床研究证实，前列腺癌患者进行根治性手术后效果与动态观察、主动监测、放射治疗效果较为接近，表现为患者10年生存率较为相似。因此中华泌尿外科指南提出，当患者预期生存寿命＜10年时，甚至不推荐进行手术治疗而是动态观察，而根据上述数据也可发现前列腺癌患者总体生存率较好。目前对于前列腺癌的研究也较为火热，诸多治疗方案层出不穷，早期患者可以通过手术获得较好瘤控效果，其15年生存率较为可观。但对于已经发生转移导致手术无法切除的患者，还可通过内分泌治疗进行控制，通过抑制雄激素以达到控制前列腺癌效果，此为前列腺肿瘤特殊之处。对于无法手术的患者在局部治疗方面可以选择局部放疗，效果与手术治疗差别较小。此外，部分新型免疫制剂如PD-L1等，也可用于治疗前列腺癌。因此，前列腺癌治疗方法较多且效果确切，患者不必过于担心，通过及时治疗和正规治疗便可获得较好预后。

对于膀胱炎，应结合患者的临床表现、尿常规以及泌尿系彩超进行诊断。膀胱炎包括急性膀胱炎以及慢性膀胱炎，急性膀胱炎具有典型的临床表现，如耻骨上区疼痛以及尿频、尿急症状，部分患者会伴有发热的表现。进行尿常规检查时可提示白细胞升高、细菌增加，并且通过彩超排除结石、肿瘤等疾病即可诊断为急性膀胱炎。对于急性膀胱炎，患者应口服抗生素进行治疗。慢性膀胱炎的患者通常不存在明显发热，耻骨上区疼痛的症状较轻，可能存在轻度尿频、尿急的症状。进行尿常规检查时，可出现白细胞轻度升高以及少量细菌。由于反复的感染以及炎症刺激，可在膀胱镜检查下观察到患者膀胱黏膜白斑或滤泡的形成，以及膀胱黏膜增厚等慢性炎性的改变。对于慢性膀胱炎的患者，若症状较轻可不进行治疗。若患者自觉症状较重，可以尝试进行手术治疗以取得效果。对于慢性膀胱炎患者，长期反复的抗生素药物治疗无法明显地改善症状。

肾囊肿的CT分级可称之为Bosniak分级，可从单纯肾囊肿到复杂肾囊肿进行评分，不同分级的肾囊肿诊断也会不同。对于不同囊肿或不同囊性疾病，所采取的手术方法也不同，具体如下：1、Bosniak1级：此类囊肿透亮度较好，中间没有分隔，囊壁较薄，属于单纯囊肿。通常可采取腹腔镜下肾囊肿去顶的方式，切除部分囊壁，达到治疗的效果。此外，经皮肾穿刺注射硬化剂也是有效方案，但复发率相对于手术而言较高。身体状况较差的患者可采取穿刺抽吸、注射硬化剂的方案；2、Bosniak2级：囊肿中有纤细分隔，囊液密度均匀、囊壁薄，同样可以按囊肿的方式进行处理；3、Bosniak3级或Bosniak4级：此囊肿囊壁较厚、囊液密度不均、囊壁分隔较多，可按照囊性肾癌进行治疗。治疗手段可能会选择肾部分切除术，尤其是对于Bosniak4级的患者，进行肾部分切除术比较保险，也比较有效。Bosniak3级或Bosniak4级的囊肿患者，多数不是单纯囊肿，而是肾癌、囊性肾癌或多房囊性肾瘤等特殊疾病。

肾结石溶石通常采用调整pH值的药物，以及增加抗结石的物质，如枸橼酸钠类药物，可以起到溶石效果。具体情况应与结石的成分及所形成的环境有关，尤其需根据结石生成所需要的pH值，来确定具体的用药方案。常见的结石，首先主要包括草酸盐结石，多为中性，但酸性或稍碱性的环境中都可能生存。其次就是特殊的代谢性结石，如胱氨酸结石和尿酸结石，是在尿液偏酸性的形态下形成。而磷酸结石或磷酸镁铵等类结石，通常称为鸟粪石的结石，多数由细菌感染引起，存在于尿pH呈碱性的状态。对于不同情况下形成的结石，需调整pH值，并进行相应的药物治疗。对于胱氨酸结石和尿酸结石，可以碱化尿液，尤其对于尿酸结石，为减少尿酸形成，可以口服别嘌呤醇类药物，减少结石生成。而对于碱性结石，如磷酸镁铵结石，建议酸化尿液，如口服氯化铵等药物。可以补充抗结石形成的物质，如枸橼酸钠，常用的一类溶石药物是枸橼酸氢钾钠，又称为友来特，其作用是调整尿液的pH值，以及增加枸橼酸盐。枸橼酸盐是体内抗结石的主要成分之一，能有效的减少结石生成，而结石生成是一个动态平衡。当生成减少时，溶解量会有所增加，从而达到溶石的效果，再辅以合适的pH值环境，才能起到较好的溶石效果。

结石的排出通常是生理过程，通过输尿管蠕动及尿液输送，将结石运输至膀胱，然后通过尿液再排出体外，药物治疗主要是辅助生理的排石过程。正常结石，如位于肾脏内部的结石，通过尿液随着水流、尿液进入输尿管，然后通过输尿管的蠕动，将结石随着尿液运输至膀胱，膀胱排尿时，结石就顺着尿道排出体外。使用的药物通常起到舒张输尿管的作用，尤其是舒张输尿管末端。输尿管、膀胱连接处为整个运输通道最狭窄的地方，直径最大为6mm，因此保守排石的结石直径上限为6mm。使用α受体阻滞剂，如哈乐，能够扩张输尿管末端，结石就容易运输至膀胱，容易排出体外，因为尿道直径远大于输尿管直径。还可使用排石颗粒、促进输尿管蠕动的药物，甚至用利尿剂，通常建议多饮水，即多产生尿液来输送结石。还可以多运动、多活动，如蹦跳等机械性震动，能够防止结石停留在某个部位过长而引起炎症，促进结石向下排出。

6mm的肾结石属于体积较小的结石，通常可经由保守排石排出体外，对于肾结石患者而言可通过保守治疗、冲击波碎石治疗、内镜治疗、经皮肾镜治疗以及腹腔镜手术治疗等方式，达到改善目的。针对不同结石位置、大小以及不同结石的质地、成分等因素，可能选择不同的治疗方式。针对6mm左右的结石，通常可采用以下方式治疗：1、药物治疗：人体输尿管膀胱连接处内径最窄处为6mm，若结石＜6mm则可顺利通过输尿管狭窄段排入膀胱内，进而排出体外。保守排石通常采用药物治疗和物理治疗法，药物治疗包括黄体酮、654-2等解痉类药物，以及哈乐(盐酸坦索罗辛缓释胶囊)、优利福(赛洛多辛胶囊)等扩张输尿管的α受体阻滞剂类药物。另外,还可应用抗感染类或利尿类药物，因为结石排出的动力是尿液输送，因此当患者尿液生成量增加时，结石更易排出，此时建议患者多饮水，同时应用排石颗粒等排石药物，以促进结石排出；2、物理治疗：物理治疗是指鼓励患者多运动和蹦跳，从而达到震动效果，使结石更易进入输尿管中排出体外。