李红霞

不同的肿瘤、不同期别，症状不一样。胃的良性肿瘤包括腺瘤样息肉、脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤，比较小的时候可以没有任何症状。但它比较大的时候也会引起吞咽困难、吞咽不适，如果比较大的话我们堵塞管口的时候甚至有些患者会出现恶心、呕吐，甚至会出现反流性食管炎，食管会出现糜烂。有些比较重的糜烂可以出现出血，所以良性肿瘤也会有症状。第二个常见的恶性肿瘤就是胃癌，其它就是神经内分泌肿瘤、恶性的间质瘤，以及其他部位的肿瘤转移到胃里，如最常见的胃癌，早期胃癌可以没有任何症状，因此现在提倡45岁以上的人群有条件尽量去做体检，去做胃镜的检查。早期胃癌进行干预则患者生存率是比较长的。日本的早癌发现率就比我国高50%，所以他们人群生存力就比较长。晚期胃癌出现的症状根据它浸润的深度不一样、根据它的大小不一样、根据它侵犯的脏器的不一样，临床表现也是各式各样的，比如侵犯胰头可以出现黄疸，腹膜转移可以出现腹水；肿瘤比较大的溃疡就可以出现出血，表现为呕血或者黑便等等。 总而言之希望所有的肿瘤患者早发现、早诊治、早获益，所以建议有条件者做胃镜检查、做胃镜筛查。消化内科大夫在门诊中建议大家去做胃镜，尤其是45岁以上的，以前从来没有做过胃镜检查的人群，以早期发现早期诊治，让大家获益。

胃肿瘤的治疗分为以下两个层面： 1、良性疾病层面：良性疾病有普通的息肉、平滑肌瘤、乳头肿瘤、纤维瘤等，如果特别小的病灶，可能在做胃镜的过程中发现0.1cm、0.2cm的病灶就会进行处理。如果较多、较大的病灶或者不确定是黏膜层还是黏膜下层的病灶，可能还会做超声胃镜来判断层次，从而决定是否需要做内镜下的ESD。如果是比较小病灶也可以观察，如果病灶超过0.5cm，可以做内镜下的相关处理。这都是由有经验的内镜医师来进行操作，切除后就可以放心，这一类的疾病很少发生恶变； 2、恶性疾病层面：恶性疾病包括胃癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤等。这些患者首先需要取病理活检，病理确诊后，不同的疾病需要不同的处理方式，比如淋巴瘤可能需要进行化疗，而MALT淋巴瘤要测幽门螺杆菌，根除了幽门螺杆菌后部分MALT淋巴瘤可以治愈。早期胃癌有些可以进行内镜下的处理，但是如果早期胃癌面积比较大，超过2.5-3cm时可能需要腹腔镜手术来治疗，进展期的胃癌可能需要腹腔镜甚至开腹手术去处理。如果是比较晚期的胃癌，已经出现腹膜转移或者肝腹腔淋巴结、腹主动脉周围淋巴结的转移，首先需要内科治疗，经过内科转化治疗后，如果有手术的机会，再进行手术治疗。

食道长瘤，通俗的说就是食管里长了一个肿块，肿块有良恶性之分。临床上最多见的良性肿块是平滑肌瘤或者息肉，息肉一般是炎性息肉、增生性息肉或者腺瘤样息肉。另外，食管里可能还会长脂肪瘤或者血管瘤等，这些也属于良性肿瘤。这些良性肿块在特别小的时候可以不关注，一般超过0.5cm时可以做一些内镜下的处理。但是恶性疾病就要引起重视，比如最常见的食管癌，食管癌的好发部位在食管三个狭窄的地方。 另外，还有神经内分泌癌、淋巴瘤以及其他部位的癌症转移到食管等恶性疾病。最准确的诊断方法是内镜检查，在内镜下取活组织后去做病理的检查可以明确诊断。但是部分患者不能配合胃镜检查，可以做造影检查或者CT检查来明确是否有占位性病变。这样就不能明确病理类型，不能明确是鳞癌、腺癌还是神经内分泌肿瘤，因为单纯靠影像学诊断有一定的困难，所以建议有条件的一定要在胃镜下取材活检。

直肠瘤通俗的说分为两个方面，一个是良性肿瘤，另一个是恶性肿瘤。良性肿瘤就是息肉，息肉切下来后病理医师会给一个病理报告，是炎性、增生性还是腺瘤样息肉。因为炎性及增生性息肉的危险度不大，而腺瘤样息肉就存在一定的恶变几率。腺瘤样息肉又分为绒毛状和管状，而绒毛状的恶变率比管状更高。最终是否会发展成癌有一定的模式，绒毛状腺瘤超过2cm就有一定的恶变率。如果伴有不典型增生就叫高级别瘤变、低级别瘤变，高级别瘤变成癌的可能性更高一些。所以，如果在做内镜检查的过程中发现息肉建议进行切除。 如果直肠里长的肿瘤属于恶性。则包括最常见的直肠癌，其他的神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤相对少见一点。因为直肠癌可能和精细化的饮食有一定的关系，所以针对直肠癌对大家有几个建议： 1、多吃蔬菜； 2、不要久坐：要适当地走动，改善局部血液循环； 3、不要便秘：合并上痔疮，直肠癌的发病率就会提高； 4、不要将食物反复地加热：烧烤类的食物或者油温比较高的食物对于人体形成直肠癌、结肠癌的机会较多。 因此，要从多个方面入手，减少疾病的发生。

食管里长瘤要分为良性恶性，如果良性肿瘤在范围比较小的情况下，比如在2cm以内且在黏膜层，可以进行内镜下的处理。因为现在的内镜技术比较发达，做ESD等就可以切除。当然有些不需要治疗，比如血管瘤，如果做治疗可能反而会得不偿失。但是如果是因为肝硬化引起的食管静脉曲张，有些患者也叫食管瘤或者胃里长瘤，这类患者有出血的风险，或者已经出过血，或者重度的曲张并有RC征阳性时可能会做一些干预。如果是比较小的炎性息肉，比如0.2-0.3cm，并且没有任何临床症状时也可以进行观察。 如果食管里长的是恶性肿瘤，比如食管癌、神经内分泌癌或者淋巴瘤等，需要积极地去处理。如果比较小，可以通过超声胃镜来判断浸润的深度，如果内镜下能处理就要内镜下处理，如果内镜下不能处理可能需要胸腔镜、腹腔镜或者开胸、开腹的手术来处理。根据不同的部位来选择手术方式，比如中段的病灶可能就比较困难，或者是上段食管鳞癌可能还需要借助放疗的手段去解决一些问题。

胃神经纤维瘤是一个发病较少的疾病，是来自于神经纤维组织的一种肿瘤，但是有恶变的可能，所以大家也要引起重视。胃神经纤维瘤主要表现为胸骨后疼痛、消化道出血，或者胸闷、气短等。患者出现上述症状，到医院做胃镜检查并且取病检后才知道是神经纤维瘤。还有部分患者可能没有临床表现，多是体检时发现一些比较小的神经纤维瘤。 因为在肉眼的形态下不是特别好区分神经纤维瘤的类型，所以需要取材活检通过病理诊断来定型。如果出现了临床表现，一定要外科大夫或内镜医师进行积极地处理。可根据大小不同、浸润深度的不同，或者当地内镜中心的条件选择相应的治疗手段。如果患者肿瘤较大，不要勉强去做内镜下处理，这样可能会适得其反，可能会造成大出血或者穿孔，而影响患者的预后，所以要根据情况选择不同的治疗方法。

直肠瘤严不严重要具体情况具体分析。良性肿瘤比较常见有息肉、脂肪瘤、黄色素瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等，这些都属于良性疾病。虽然有些息肉，比如绒毛状管状腺瘤样增生息肉有恶变的倾向，但是一般＜3cm时其恶变率较低，并不严重，在做肠镜检查的过程中可以通过内镜下的办法处理掉。但是如果患者是广基底的息肉，基底宽度比较大时通过超声内镜检查发现浸润深度较深，比如超过黏膜下层时，可能会选择做腹腔镜下的手术。但是脂肪瘤可能无需关注，因为脂肪瘤基本不会恶变，可以暂时不予处理。 至于直肠瘤里比较严重的直肠癌、神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤等，这些危险度都较大，比较严重。虽然直肠神经内分泌肿瘤G1期、G2期相对较轻，但是直肠神经内分泌癌要引起重视。针对结直肠癌的处理也要根据浸润的深度、范围以及远处是否有转移来辨证的选择，如果在黏膜层、黏膜下层的前1/3，可以做内镜下ESD的处理，这样可以保留患者更多的直肠功能，对患者造成的损伤较小。 如果患者已经出现远处转移，也要根据是否有出血、穿孔、梗阻等，具体分析是否需要外科治疗。如果没有上述这些情况，有远处转移的患者就需要到内科就诊，具体的分析，进行个体化处理。有靶向的条件下使用靶向治疗，没有靶向的条件下使用化疗药物治疗。甚至随着免疫时代的到来，有些患者可能需要检测MSI-H、dMMR状态，可以选用一些免疫药物。综合处理的模式是为了让患者受益是最大化，让患者的生存期获得延长。

贲门位于食管和胃交界的地方，也就是胃入口的地方。相对来说这个地方出现疾病时发现较早，比如贲门瘤最常见的良性肿瘤分为平滑肌瘤或者炎性假瘤，还有乳头状瘤、脂肪瘤、黄色素瘤等。因为是胃入口的地方，所以容易早期发现。如果发现时是2.5cm以下的病灶，内镜下就可以处理。如果是比较大的病灶，就需要腹腔镜下进行处理。当然，贲门是一个比较敏感的部位，血供也比较丰富，内镜下操作时一定要谨慎，防止出血。甚至有时候浸润较深，有些小的间质瘤也可能会引起穿孔，需要内镜大夫引起重视，在操作过程中谨慎细心。 恶性肿瘤里最多见是胃癌及神经内分泌肿瘤，其他还有淋巴瘤等。胃恶性肿瘤可以表现为巨大的不整齐的溃疡，这种溃疡经过抑酸药的处理及根除幽门螺杆菌治疗后效果不好。如果出现这种情况，要根据分期进行处理，如果浸润深度比较浅，也没有远处转移，能内镜处理的病灶就内镜处理。如果内镜不能处理的进展期病灶，但是远处没有转移时，患者可以选择腹腔镜或者开腹手术。如果已经出现远处转移，比如肝转移、肺转移或者腹膜转移，需要肿瘤内科大夫来规划个体化的治疗方案，可能需要根据相应的基因靶点、是否需要用免疫药物及经济情况等选择药物。