李照

胆囊结石现在常规已经通过腹腔镜微创手术进行治疗，属于较为安全的手术治疗方式。一般是在腹部打三个洞，一个洞通过充气把腹腔充满放进摄像头进行观察，另两个洞相当于医生左右手伸入器械进行操作。一般胆囊切除手术大概20-30分钟之内可以完成，所以手术创伤较小，术后患者大概6小时以后可以下地活动，正常可以进食流质饮食，所以恢复较快，整个住院时间大概2-3天，甚至当天可以出院。 手术属于简单手术，但每个人个体差异性不同，不是所有手术都简单，部分胆囊炎症反复发作，腹腔粘连甚至继发胰腺炎或继发胆管炎取石以后患者会造成解剖结构异常，反而手术时间可能会要高于正常的常规手术，甚至高于切开手术都有可能，所以并不能以手术难易度断然手术时间的长短。一般胆囊手术较为安全，手术成功率较高，手术并发症较小，大可不必过度担心。只要评估好手术适应症和禁忌症，认真选择好手术方式，可以安全度过手术难关。

胆囊内未见胆汁充盈一般是在B超报告描述，不代表胆囊的病理状态或胆囊疾病。正常情况进食以后，胆囊会收缩，胆囊内部没有胆汁充盈，不代表胆囊存在问题。所以解读B超报告时不一定抠字眼，要从宏观解读B超报告。胆囊内未见胆汁充盈只是描述进行B超时胆囊内部无胆汁。这种情况可能是因为结石，可能是因为进食以后导致胆囊收缩或因为胆囊萎缩导致。因为无功能胆囊，胆囊收缩功能不全胆囊，胆囊没有功能，所以B超可以看到胆囊内未见胆汁充盈。无功能胆囊属于病理状态的胆囊，一旦鉴别明确，可以针对性进行处理。因此，胆囊内未见胆汁充盈不用过度紧张，应该认真从宏观配合其它检查和临床症状综合解读。

肝内胆管结石B超可以检查出来。部分细小肝内胆管结石通过B超容易漏诊，因为B超毕竟存在本身的特异度和灵敏度。建议患者进一步进行核磁或CT检查评估肝内胆管结石的情况和诊断。B超是作为常规体检手段当中最常用的一种手段，在B超影像学肝内胆管结石和肝内钙化灶两个疾病鉴别较为困难，也是造成混淆的主要原因。 要从B超报告明确有无描述肝内胆管扩张，因为很多情况下肝内胆管结石会造成胆道梗阻，继而引起远端胆管扩张。追问病史，明确患者有无相关肝内胆管结石的不适症状，例如腹痛、胆管炎表现，可进一步进行腹部CT或核磁综合判断。所以肝内胆管结石可以通过B超这种检查手段诊断，但B超存在特异性和灵敏度，特殊情况需要进一步CT或核磁才能确诊肝内胆管结石。

胆囊结石预后如何需要依据是否进行手术治疗决定。如果不做手术，胆囊结石常见并发症，例如继发急性胆囊炎、胆管炎甚至引起胰腺炎，如果继发急性胰腺炎，预后一般较差，因为急性胰腺炎累及炎症范围较大，造成病死率和死亡率较高。胆囊结石手术以后预后较好，总体胆囊切除手术都是腹腔镜下完成，属于微创手术，术后恢复快，并发症少，所以整体预后良好。 胆囊结石保守治疗可采取定期随访复查，大部分预后较好，但部分患者因为结石逐步进展，可能再一次回到手术台接受手术治疗。手术治疗以后整体预后良好，属于中等小手术水平，不必过度担心。只要把握好胆囊结石手术适应症和禁忌症，积极完善术前检查，安全实施手术操作，可达到良好预后。无手术指征胆囊结石可以定期观察随访，但观察随访要有潜在的胆囊结石急性炎症发作风险。所以应该从两方面认真判断究竟何种患者应该进行手术，何种患者不应该进行手术，从而达到良好预后。

梗阻性黄疸需要依据梗阻原因决定是否手术。原则上梗阻性黄疸属于外科性黄疸，只要梗阻原因找到以后，一般都需要手术治疗解除梗阻。手术可以通过外科根治性手术方式或通过介入科的介入穿刺引流。梗阻性黄疸常见病因是胆管结石引起结石性的梗阻，属于良性病变。可能是胆管癌引起的恶性胆道梗阻，甚至胰腺癌、壶腹部癌或其它恶性肿瘤压迫胆管导致的梗阻性黄疸。 出现肿瘤引起的胆梗阻性黄疸时，需要认真评估肿瘤分期、分级、累及范围以及是否手术的可根治性和可切除性积极判断。首先解除胆道梗阻，判断梗阻原因。如果梗阻可切除，应该在肝功能恢复以后积极为患者实施手术切除。如果肿瘤已经属于晚期或伴有其它部位转移，解除梗阻以后可以考虑放置支架或通过化疗、放疗等姑息性治疗方式针对肿瘤进行处理，不用受助于更激进的手术根治性切除。所以梗阻性黄疸首先应该明确梗阻部位和梗阻性质、病因，针对病因采取针对性治疗，选择手术或保守治疗。

腹腔镜取胆管结石是在腹腔镜治疗胆管结石的常规手术治疗方式，这种方式创伤小、恢复快。现在随腹腔镜越来越普及，很多难度不高的胆管内结石都可进行手术，患者恢复快。但弊端在于特殊部位结石，例如嵌顿结石、位置高的结石通过腹腔镜下操作，因为角度问题、技术问题很难彻底取净。所以后遗症是可能会造成结石残留，取不干净，一旦存在细微结石残留，后续可能还会需要进一步通过T管、引流管进行再次胆道镜探查，取出结石。 如果再次失败，可能最后还要进行二次手术，属于潜在风险。因为任何胆管结石最主要问题如果一旦发生，再次长胆管结石的可能性将会大大增加。所以术后一般会建议患者定期进行胆管检查，服用预防胆管结石形成的药物，定期进行B超，一旦发现再次结石形成，应该积极通过T管或其它内镜下取石手段将结石及早取出，从而减少后遗症发生。

多发性肝内胆管结石属于复杂胆管系统疾病，可能会表现较为严重，因为结石分布部位越多，胆管累及节段越多，术后发生症状越多，会造成手术不能很好得到根治。因为很难同时在一次手术当中解决多节段胆道结石，造成手术的困难程度。尤其对于肝内胆管、胆管结石有时位置位于胆管远端，手术操作当中无法通过手段去把结石取出，只能通过牺牲切除部分胆管所在肝叶达到彻底切除结石目的。 但患者所受创伤较大，术后出现其它功能并发症的几率明显增大，造成处理较为困难。即使手术当中取净，术后再次在肝内胆管发生结石的复发可能性几率明显增加，因为成因多半是与胆汁内成分异常有关，所以不是光把结石切走就能够彻底解决肝内胆管结石。有时严重肝内胆管结石从外科手术角度处理较为困难，对于累及多节段甚至全肝的肝内胆管结石，部分患者甚至要进行肝移植手术才能彻底治疗疾病。

壶腹周围癌是十二指肠壶腹周围一类肿瘤的代称，所以有时候很难判断中晚期。因为每种肿瘤的类型不一样，比如十二指肠乳头癌、胰腺癌、胆管癌，每个肿瘤分期、分类都不一样，所以在临床上有时候很难去判断是否属于中期、晚期或早期。需要做相关影像学检查，比如CT、核磁来判断是什么部位的肿瘤；第二通过CT影像学检查，可以判断是否有周围淋巴结肿大，来评估是否有淋巴结相关转移；第三通过影像学可以判断周围器官，比如常见肝脏、肺等有没有远处肿瘤转移，这样通过肿瘤大小、肿瘤淋巴结是否转移、及肿瘤是否有远处转移综合指标，来判断肿瘤是属于早期、中期还是晚期。临床上并不能单纯直接判断患十二指肠壶腹癌是中期还是晚期。

壶腹周围癌的手术方式，在外科一般称为胰十二指肠切除手术，以外科手术医生的名字来命名，叫Kocher手术。切除的范围包括大部分胃、胆囊、胆管、胰头和十二指肠，所以切除范围累及器官较多。这种手术是耗时较长，一般需要6-7个小时左右，而且切完后需要消化道重建。比如胃切除了以后，需要做胃肠吻合；胰腺部分切除手术以后，需要做胰肠吻合；胆管切除手术以后，需要做胆肠吻合。所以这个手术工序特别复杂，术后出现并发症几率也非常多。术后常见并发症有各个吻合口瘘、消化道功能瘫痪、出血、伤口感染等。所以说胰十二指肠手术是外科除了肝移植以外，最大的外科手术。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。