李晓燕

大部分妊娠期糖尿病没有典型临床症状，部分病人可以表现为羊水多或者超声提示胎儿相比较孕周偏大。当出现此种情况，孕妇要警惕有合并糖尿病可能，所以要及时进行血糖筛查。部分病人可以表现为多饮、多食、多尿，或者反复阴道念珠菌感染，临床上90%情况属于妊娠期糖尿病。 大部分妊娠期糖尿病有高危因素情况，比如高龄、糖尿病家族史、肥胖、孕期体重增加过多、怀孕之前有多囊卵巢等。当孕妇具备以上高危因素，一定要注意怀孕以后要定时到产科门诊产检。

对于妊娠剧吐病人，首先需要排除妊娠期急性胃肠炎和妊娠期合并肝炎情况。如果症状比较轻微，可以进食的病人，没有影响到生活，则主张以清淡饮食为主，每日少食多餐，防止水电解质紊乱。 如果妊娠剧吐症状严重，不能进食，明显影响自己生活和工作，一定要及时住院治疗，给病人静脉输液，补充足够热量和每日所需电解质，防止发生水电解质紊乱和酸中毒。临床上少部分病人，严重妊娠剧吐，可发生一系列变化，如导致心率增快。如果妊娠剧吐出现严重并发症，如持续黄疸、蛋白尿、心率增快、韦尼克脑病等情况，要及时终止妊娠。

妊娠期糖尿病可以引起羊水过多，妊娠期糖尿病对母体影响非常大，如果早孕期血糖高容易发生胚胎停止发育。在妊娠期很容易合并感染，羊水过多、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒等。妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压疾病会导致临床处理非常棘手。羊水过多主要是由于胎儿高血糖引起高渗性利尿，胎尿排出过多有关。孕周发现得越早，血糖越高，发生羊水过多风险会越大。 随着生育政策发生改变，现在二胎孕妇越来越多。如果妈妈第一次妊娠合并妊娠期糖尿病，再次妊娠发生妊娠期糖尿病风险最高可以达到69%。所以首次妊娠合并妊娠期糖尿病的孕妈妈再次妊娠，要尽早到我们孕期营养门诊进行检查。孕期如果羊水过多会带来一系列其它问题，比如子宫张力过大容易发生胎膜早破、感染等一系列问题。所以妊娠期糖尿病对母体的影响非常大的，一定要引起重视。

孕妇产后十日左右，如果出现大量阴道流血，称为晚期产后出血，晚期产后出血常见原因如下： 1、子宫复旧不良是胎盘娩出以后，胎盘附着创面要随着时间逐渐恢复。子宫复旧不良大多会在产后两周左右，出现阴道大量流血； 2、胎盘胎膜残留，大部分产后两周左右出现阴道大量流血； 3、胎膜残留，产后一周左右出现阴道大量流血； 4、剖宫产病人子宫切口愈合不良，产后三周左右出现阴道大量流血。但临床上更多见的病人是产后不合理饮食，产后服用过多活血药物，或者进行一系列不合理操作。部分孕妇产后过多服用活血药物，从而导致产后阴道流血过多。所以建议孕妇产后合理饮食、合理恢复，如果出现异常情况及时到医院就诊。

理论上讲，孕期低血压与运动之间没有相关性，但是整个孕期主张一定要合理运动，从而保证孕期体重合理增长。在早孕期，一般不主张体重增长，即使增长也不应该超过2公斤。在孕中晚期，体重每个周增加0.3-0.5公斤，所以孕期合理运动，保证孕期合理体重增长，从而尽可能减少孕期各种合并症发生。如果孕期一过性血压偏低，需排除妊娠合并症，排除既往特殊病史的前提下，一般情况下不需要特殊处理。如果孕妇发生体位性低血压，出现明显症状，一定要及时卧床休息，一般过去几分钟以后，症状会明显改善。

在有条件的机构，医生建议孕妇在孕24-28周开始进行OGTT试验，即75g葡萄糖试验。OGTT试验要求在前一日至少8小时，在次日凌晨但不超过9点时，在五分钟内喝完含有75g葡萄糖液体300mL，分别抽取服糖前、服糖后1小时和2小时静脉血，其以口服糖液开始计算时间。其正常值分别是服糖前是5.1mmol/L，服糖后1小时是10.0mmol/L，服糖后2小时是8.5mmol/L。因为孕期标准与非孕期标准不同，所以孕妇看到自己血糖结果与后面正常范围不同，无需焦虑，要及时到产科门诊找产科医生解释结果。 部分孕妇会有此想法，OGTT正常不会再发生妊娠期糖尿病。所以在饮食和运动上有时会走入误区，糖耐如果正常，不代表后面不会发生妊娠期糖尿病。如果在后期产检中出现体重增加过大，羊水过多，胎儿休闲相较同孕周增大情况，要进行OGTT复查。

大部分妊娠期糖尿病病人需要自行在家自我监测，具体方法如下： 1、要求每周固定时间监测体重，比如晨起以后解完大小便，穿睡衣监测体重，每周监测体重比较有意义。标准体重情况下，每周体重增长0.3-0.5公斤为宜； 2、监测血压，即使血压正常，孕妇也需要每周监测血压一次，要求在正常范围内； 3、最重要是血糖监测，如果孕妇血糖平时管理是在基本正常范围，要求每周监测一次血糖小轮廓。血糖小轮廓是指空腹血糖和三餐后两个小时的血糖，即一日四次血糖，空腹血糖不超过5.3mmol/L，餐后两个小时血糖不超过6.7mmol/L。如果糖尿病合并妊娠，其标准可以适当放宽，空腹血糖可以在5.6mmol/L左右，餐后血糖可以在5.6-7.1mmol/L左右。

治疗妊娠期糖尿病欲速则不达，其有一系列合理管理控制血糖方法，具体措施如下： 1、医学营养治疗是非常重要的内容。因为80%以上妊娠期糖尿病病人可以通过合理饮食和合理运动达到满意的血糖水平。医学营养治疗最理想状态是既能够满足母体热量需求，防止餐后高血糖和酮症发生，又能够满足胎儿生长发育需要。医学营养治疗主要由产科医生和营养师共同完成。一旦发生妊娠期糖尿病，医生建议孕妇尽早到孕期营养门诊进行医学营养指导； 2、运动非常重要，可选择有氧运动，每周一般不少于5天，每次不少于30分钟，微出汗即可； 3、药物治疗目前首选药物胰岛素。胰岛素是孕期非常安全的药物治疗。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对胎儿不会造成影响。胰岛素是体内非常重要的激素。所以孕妇对胰岛素不需要有任何顾虑。

妊娠期糖尿病要求空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2个小时血糖不超过6.7mmol/L。如果孕妇饮食合理，运动合理，血糖超过以上标准，要及时加用胰岛素治疗。空腹血糖是晨起餐前监测，餐后2个小时是从吃第一口饭后2个小时进行监测。如果血糖控制不好，对母儿危害非常大。血糖控制不好对母体影响主要为发生巨大儿风险较大、早产风险增加、感染风险增加。 血糖控制较差也会对胎儿造成一系列危害，比如在早孕时，血糖高容易引起胎儿畸形，如胎儿生长过快发生巨大儿风险高、耗氧量大容易发生胎儿慢性缺氧，引起胎盘功能下降引起胎儿生长受限等。所以如果血糖高，孕妇一定要及时治疗。

产后阴道流血称为恶露，恶露根据颜色、内容物和持续的时间，分为三个阶段，具体如下： 1、血性恶露：因为含有大量的血液而得名，所以颜色鲜红，一般持续时间是3-4日； 2、浆液恶露：因含有较多浆液才得名，颜色是淡红色。浆液性恶露一般持续时间是10日左右； 3、白色恶露：因含有大量白细胞，色泽较白而得名。白色恶露持续时间一般是三周左右。 如果产后恶露时间发生变化，如恶露时间延长或者伴有异味，说明可能有感染情况存在，需及时到医院进行相应检查。