李明琰

急性心肌梗死的治疗措施最重要的环节是开通梗死相关血管，梗死相关血管的再通常用两大类方法，一种是PCI，即支架的植入，另一种是溶栓。 溶栓最好时机是在症状发生三个小时之内，但多数患者到医院明确诊断为急性心肌梗塞时，症状已经持续三个小时以上，所以需进行PCI的干预，开通梗死的相关血管，挽救缺血或濒死的心肌。 单纯药物保守治疗效果比较有限，即便进行包括静脉溶栓治疗的药物保守治疗，患者也需在短时间内行冠状动脉造影，了解冠脉病变情况，仅用药物保守治疗不能确切冠脉情况，患者可能在短时间内发生再心肌梗死，建议发生急性心肌梗死的患者接受包括PCI在内的综合治疗。

患者有胸闷、胸痛、呼吸困难、濒死感或咽部紧缩感且持续不缓解、上腹部胀闷不适症状，提示急性心肌梗死。急救处理措施如下： 1、拨打120，安全环境下静待救援，避免自行驾车就医； 2、条件允许，应测量血压； 3、可口服300mg阿司匹林，血压支持情况下可服硝酸甘油、消心痛等硝酸酯类药物； 4、发生右室心肌梗死、下壁心肌梗死，血压较低情况，可服阿司匹林，禁服含降压作用的硝酸酯类药。

心脏起搏器的最初应用范围为缓慢型心律失常，通过心脏起搏器的植入，可以有效确保每分钟定量心跳次数，从而保证心输出量。 随着科技的发展，已从单腔起搏器扩展到双腔起搏器ICD、CRT和CRTD，使用适宜起搏器可针对不同类型患者，有效改善预后。如反复发生室速、室颤患者，可植入ICD通过心内电复律与电除颤有效降低病死率。 严重心衰伴有心室收缩不同步，且QRS波群较宽的患者，植入CRT和CRTD可有效改善心室收缩状态，提升收缩能力，并显著提高射血分数，进而改善心衰患者预后。

心脏起搏器的寿命约6-10年，部分大电量心脏起搏器可使用15年左右。根据病人状态不同，起搏器的工作情况有所区别，因此使用寿命也不同，因此安装心脏起搏器后，应定期到医院进行起搏器的随访与监测。起搏器电池耗尽前，应适当增加起搏器的随访频率，以便及时发现异常情况，提早置换起搏器。随着科学技术的发展，起搏器更新日新月异，相信未来临床会有功能更齐全、使用寿命更长的起搏器。

心律失常的治疗方法有多种，如药物治疗、起搏器植入术、射频消融术和左心耳封堵术。仅缓慢型心律失常和反复室速和室颤两类的心律失常患者需安装心脏起搏器。 缓慢型心律失常患者，起搏器植入可确保患者每分钟足够的心跳次数，进而保证每分钟心输出量。反复室速和室颤患者，ICD植入通过心内电复律和电除颤，可有效降低死亡率。

安装心脏起搏器后，在1周左右的时间要特殊注意保护手术切口，保证手术切口清洁和无菌。患者手术切口出现发痒、发烫等不适时，应及时请专业人员进行处理。安装心脏起搏器后，应明确了解所安装起搏器种类的特性，若安装的起搏器不能兼容磁共振，应避免磁共振的相关检查，避免雷雨天气的室外逗留，远离强磁场如高压电源、高压电房等地点。

起搏器最初在临床上的应用于缓慢型心律失常。通过ICD的植入可有效使心内电复律和电除颤，适用于部分恶性的心律失常，如反复发作的室速和室颤。窦性心动过速和室上性心动过速的心律失常起搏器并不适用，因室速病人均有其它病因掺杂，如病人的感染、高热、心功能不全、缺氧等，有效去除掺杂因素后，病人心率可降至正常。射频消融术是室上性心律失常患者的有效治疗手段。

急性心肌梗死的诊断方法如下： 1、症状：典型心肌梗死患者主诉为胸骨后或心前区闷胀不适感，部分患者临床表现以牙痛、咽部紧缩感、上腹部不适或肩臂不适为首要临床表现； 2、体征：急性心肌梗死无特殊体征，部分心肌梗死患者出现心率增快或减慢、心音减弱甚至出现特殊杂音的机械性并发症； 3、心电图：心电图表现分为ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死。前者会出现T波的高尖，继而ST段抬高弓背向上，病理性Q波，再出现ST段回落，随着PCI推广，部分患者在急性心肌梗死超急性期和急性期得到血流灌注，心电图可能不会出现病理性Q波； 4、实验室检查：心肌酶和肌钙蛋白的检测非常重要，反映心肌损伤的指标，急性心肌梗死病人肌钙蛋白和心肌酶的明显升高。

急性心肌梗死典型临床表现为心前区和胸骨后胸痛。南方人多以胸闷为主诉，部分患者胸闷和胸痛症状不典型以牙痛、咽部紧缩感、肩臂酸胀不适，或恶心、呕吐、上腹部胀闷不适为首要临床表现。 患者初次心梗可能发生恶性心律失常，临床表现为突然的意识丧失、黑蒙、晕厥等。临床经验丰富医生会对急性心肌梗死症状考虑综合治疗如诊断时结合患者临床症状、心电图表现、心肌酶和心肌坏死标记物综合辨证。

急性心肌梗死和心绞痛区别如下： 1、症状：急性心肌梗死胸痛和胸闷持续时间为半个小时以上，心绞痛持续在数分钟之内，不超过30分钟可缓解； 2、心电图表现：急性心肌梗死心电图会出现一系列动态演变，如T波高尖、ST段抬高、弓背向上、出现病理性Q波或广泛ST段压低、T波倒置，心绞痛心电图表现为暂时性，以ST段压低和T波倒置为显著表现； 3、检验结果：急性心肌梗死心肌酶和肌钙蛋白明显升高，心绞痛心肌酶和肌钙蛋白处于正常范围； 4、预后：急性心肌梗死患者若未得到积极救治，心功能会遭受严重打击，进而导致患者死亡，心绞痛患者可自行缓解，但反复心绞痛发作的患者，仍需及时就医，避免进展为急性心肌梗死的危重状态。