李改仙

严重情况下，周围神经病变会出现感觉过敏、皮肤瘙痒或异常蚁行感等特殊神经系统表现。血糖异常的病程不长时，出现血糖较高的状态下，会出现皮肤瘙痒，这些在临床实践中都能观察到。患者在高血糖情况下也有出现皮肤瘙痒或过敏的可能，或创面感染、合并毛囊炎导致皮肤瘙痒不舒服。这些情况在症状不典型时经过筛查血糖可以发现。 如果出现糖尿病周围神经病变，这是最棘手的一种并发症，需要长期缓解高血糖，改善周围神经病变的供血和营养神经。但恢复起来比较慢，口服药或静脉用药大概2-4周能显效，可能到半年以后才能缓解，甚至终生不能缓解。

高血糖和低血糖是人为规定的标准，但和患者的主诉即主要症状有关系。 高血糖在一定水平之内，经过流行病调查，超过水准若干年以后容易出现跟血糖相关的血管病变，所以设定为高血糖标准。如在正常情况下，空腹血糖不应该＞7.0mmol/L，餐后2小时标准糖负荷不应该＞11.1mmol/L，超过该值是高血糖范围，将来会有危险，所以定为高血糖。 低血糖分为有临床症状的低血糖和比较危险的生化低血糖，平时如果有危险，如正常情况下过劳或药物服用情况下，静脉血糖或指尖血糖＜3.9mmol/L，叫做低血糖症状，同时伴有心慌、出汗叫低血糖。而真正意义上在临床上非常重视的低血糖是生化低血糖，生化低血糖是抽静脉血或指尖血＜2.8mmol/L，该情况下脑组织工作要受到限制，如果不加干预会出现低血糖昏迷等一系列严重问题，所以低血糖更严重。

糖尿病划定为血糖危险状态下，如诊断静脉血空腹血糖＞7.0mmol/L，或给标准糖负荷以后2小时血糖＞11.1mmol/L，或有这些临床症状，任意血糖不管是空腹还是餐后，＞11.1mmol/L便可以诊断为糖尿病，但是高血糖的状态不一定能诊断为糖尿病。 此外，在应急情况下出现了高血糖，如心梗、严重感染或颅脑损伤，这些情况下会有升糖激素或糖代谢异常造成的一过性高血糖，但不诊断为糖尿病。以往在没有诊断糖尿病或没有糖尿病病史的情况下，不会轻易诊断，患者需过了应急情况后，再重新进行糖耐量评价。

孕早期应该是妊娠早期前12周，如果出现血糖偏高，可能是在怀孕之前没有发现糖尿病，或没有发现糖耐量异常。如果在建档时发现血糖高，如空腹超过7.0mmol/L，或仅仅超过6.1mmol/L，这时需要按照糖尿病管理饮食和运动，如果坚持了1个月，做到了控制饮食和适当运动，复查血糖依然偏高，如果空腹超过7.0mmol/L，标准餐后超过11.1mmol/L，需要启动唯一能用的孕妇胰岛素治疗。 如果血糖控制的还可以，饮食控制也比较严格，但在尿糖监测过程中发现尿酮体阳性，不利于胎儿发育成长，这时也可能会启动小剂量胰岛素应用。这时孕妇不要存在心理抵抗，因为唯一能保证孕妇和胎儿安全的降糖药就是胰岛素。

低血糖的危险要分层评价，如对于健康人，自理能力比较强，低血糖可能会导致软弱无力、行动不便，有可能意识障碍导致跌倒造成损害，如果有器质性病变或基础病变，如心脑血管病变的患者，会导致加重心衰，会导致心律失常，甚至恶性心律失常可导致生命危险。 有脑血管基础病变的人，特别是老年人，一旦出现低血糖，反应比较迟钝或行动不便，不能得到及时进食或加餐，这种情况更加危险，可能会导致生命危险或跌倒损害，骨折风险也非常多。

樱桃的含糖量比较低，是升糖指数比较低的水果，和猕猴桃、草莓、柚子都是升糖指数比较低的水果，在孕期可以优选。升糖指数比较高的如热带水果以及香蕉、芒果等，特别是新疆产的苹果含糖量比较高。升糖指数比较高的水果尽量少食用或减量食用，或不食用。偏胖的孕妇要控制体重，也要控制血糖，一般主张在高血糖情况下不选择加餐水果，尽量选如黄瓜、西红柿等热量更低的蔬菜代替水果。 此外，在分餐期间，可选择升糖指数比较低的芝麻糊、不加糖的豆浆、低脂蛋白类食品，如脱脂牛奶或脱脂酸奶，升血糖比较缓慢。

空腹血糖正常情况下，如肝糖储备不好、有肝病，熬夜、劳累，夜间加餐即超过二十二点还有进食，可能血糖会高。 病理情况下，如糖尿病患者在一定程度下空腹血糖很高，餐后血糖也很高。如晚餐后血糖控制不好或睡前血糖也偏高，空腹血糖也会高。其它内分泌疾病的患者，如甲亢、肾上腺皮质醇增多或嗜铬细胞瘤和肢端肥大患者，升糖激素或糖代谢或糖异生，导致空腹血糖可能偏高。 糖尿病患者在治疗的情况下，如餐后血糖比较好，而空腹血糖偏高，要监测夜间血糖较低或较高。如果夜间血糖低导致空腹血糖高，叫反应性高血糖，要调整降糖药。如果夜间是高血糖，而早晨也是高血糖，要加胰岛素剂量或其它降糖药。所以不同情况下造成的空腹高血糖，要区别对待。

血糖高伤口不愈合是糖尿患者最常见的一个表现。糖尿病患者长期高血糖会影响免疫机制，抵抗能力会差，容易合并感染，造成创面不愈。 对于这种情况，需要控制高血糖。根据感染情况选择合理的抗生素，足疗程有效治疗以后，基本上能获得收益。如果长期不愈合，要根据药敏试验，如局部分泌物或脓血交界处送检培养，选择出有效的抗生素，再去调整抗生素并合理应用，一般能控制局部感染。 局部感染控制以后，如果创面比较大，也可以有效清创，选择负压吸引，或其它生物敷料可以有效清创，或加用中药促进愈合的药物。

饭后低血糖要分两种情况。如果没有诊断糖尿病，出现饭后血糖低可能是活动多或饮食结构问题，吸收比较慢，高脂肪餐或高纤维素饮食、低碳水化合物饮食造成，餐后吸收不及时会造成血糖偏低或正常稍低范围。如果在服用药物或在活动增加的情况下出现血糖低，有可能出现真正意义上的低血糖或比餐前还要偏低的情况，要调整降糖药物。 如做了胃大部切除的人，会出现倾倒综合征，在胃容量减少的情况下，进食以后很快到肠道以后，吸收很快会出现刺激胰岛素分泌的情况，只要胰岛功能正常的情况下，会出现高血糖应急情况，吸收过快也会出现低血糖，叫餐后低血糖。 无论是生理状况下、服药情况下或病理情况下导致的低血糖，在没有风险的情况下，区别对待即可。

饥饿性低血糖是在长时间没有进食的情况下，出现热量不足或出现相应表现，测血糖同时也偏低，如＜3.9mmol/L，甚至＜2.8mmol/L，同时伴有心慌、出汗、软弱无力，进食症状比较明显，患者表现为进食欲望增加，叫餐后低血糖。 此外，有一些特殊情况，如在患有胰岛素瘤时或怀疑胰岛素瘤时会做饥饿试验，会在进食超过24小时甚至48小时再诱发低血糖，这是特殊情况，但也需要提前做好准备，出现低血糖以后需要及时救治。