李慧梅

肺组织由肺动脉、支气管动脉、肺泡三种方式供氧，通常情况下，肺组织很少发生坏死。但急性危重的肺栓塞，可引起局部的肺组织坏死，这与梗塞血管的大小和梗塞时间有关。肺栓塞表现为胸疼、咯血，影像学上出现典型的楔形影。有部分患者影像学表现不典型，但患者在发病早期出现咳血，随着逐渐出现胸痛，常规抗炎治疗效果不佳。通过强化CT检查，可见肺动脉分支阻塞。

肺血栓以后，机体快速启动纤溶机制，溶解血栓使得血管再通。D-二聚体的增高提示机体纤溶机制被启动，炎症、外伤、手术等也可以引起D-二聚体升高，手术结束后D-二聚体会逐渐降低，而肺栓塞只在发病初期出现D-二聚体升高。大的血栓阻塞肺动脉时，D-二聚体可能不升高。D-二聚体不是诊断肺栓塞的必要指标，D-二聚体检测结果阴性也不能完全排除肺栓塞的可能性。

高危肺栓塞患者，血流动力学不稳定，出现低血压休克，需要采取溶栓治疗，并非每个肺栓塞患者都可以溶栓治疗。 对于有颅脑外伤，或者近一个月内有活动性出血的患者，不建议溶栓治疗，可以介入下局部溶栓治疗。 溶栓常用的药物包括尿激酶、链激酶、阿替普酶。国外肺栓塞指南中，阿替普酶建议用量为100mg，但在我国新的指南中，阿替普酶推荐使用量为50mg。

绝对卧床容易再发血栓。如果患者无冠心病等基础疾病，无外伤史或手术史，血流动力学稳定，建议及早下床活动，可以预防下肢血栓形成；中低危患者不建议卧床，只要患者病情稳定，可以及早下床活动；老年患者、合并脑血管病或者手术后短期内不能下床活动的患者，需要做被动锻炼或者床上主动锻炼。栓塞的预防包括基础预防、物理预防以及药物预防。部分患者，除了药物治疗外，可以通过物理预防，降低下肢血栓形成的风险。

肺栓塞患者的危险度分级不同，危险期也是不确定的。高危患者，如已出现血流动力学紊乱、休克、意识障碍，危险期为一周，一周内需要密切观察病情变化；病情较轻的患者，如只有轻度咳嗽、咳血，血流动力学未受影响，心率、血压、血氧饱和度都非常稳定，其危险期相对较短，在给予有效抗凝的基础上，建议患者及早下床活动。

肺栓塞的治愈时间与患者的病情有关，不可一概而论。比如肿瘤患者，尤其活动期肿瘤发生肺栓塞的患者，除了急性期治疗外，有时需给予终身的抗凝治疗。肺栓塞的高危人群有再发肺栓塞的可能，如易栓症患者，容易出现肺栓塞的复发。病因比较明确的肺栓塞患者，治疗相对简单，如手术后长期卧床导致的栓塞，抗凝治疗3个月，如果复查显示血栓完全溶解，可认为患者已被治愈。

肺栓塞治愈后的注意事项包括： 1、抗凝治疗：若患者病因明确，比如外伤或手术患者，急性期治疗后复查血栓已治愈，仍需抗凝治疗半年；危险因素仍然存在的高危人群治愈后，需要终身抗凝治疗； 2、养成良好的生活习惯，不能久坐，保持适当的运动。建议长期伏案工作、静止时间较长的患者，适当活动，避免暴饮暴食及体重过度增加。

肺栓塞会引起血流动力学的障碍，甚至崩溃。肺动脉栓塞后，血液回流阻力增加，血液淤积在外周，左心的回流血液相对减少，容易出现心肌缺血，甚至引发心肌梗死。如果合并心肌梗死，同时发生两侧心功能障碍，病情危急，治疗上需要调整心脏压力负荷，尽快恢复心肺的血流动力学，保证正常的心脏功能，通常需要多学科的协同治疗。

急性肺栓塞是由各种栓子堵塞肺动脉主干及其分支，引起血流动力学紊乱，引发一系列临床症状的综合征。在所有栓子中，90%是血栓，其他栓子还包括气栓、羊水栓塞、脂肪栓塞等。比如外伤后，脂肪进入血液循环形成脂肪栓塞；生育过程中，羊水顺着开放的血窦进入血液循环，造成羊水栓塞。目前随着上腔静脉输液、透析、置管逐渐增多，上腔静脉来源的血栓有逐渐增多的趋势。

胸片不能作为确诊肺栓塞的唯一依据。如果患者的胸片检查中发现一侧肺动脉增宽，一侧肺纹理稀疏，或者肺野中出现楔形斑片影，基底部靠近胸膜，尖端朝向肺门等影像学的改变，要考虑肺栓塞的可能。还需要进一步做肺动脉造影检查明确诊断。部分患者，尤其是年轻患者就诊时，胸片检查发现斑片影，常考虑为肺炎，并抗炎治疗，但效果不佳，再进行进一步检查才确诊为肺栓塞。