李志勇

颧骨骨折以后有手术指征，如张口受限，颧骨骨折移位以后压迫下颌骨喙突，造成张口受限，不能大张口，需要手术；面部塌陷，造成外观改变；眶下区麻木，因为眶下区有眶下神经，颧骨骨折以后移位，可能挤压眶下神经，造成眶下区麻木；重影，病人看东西时有虚影，因为眶外侧壁和下壁移位以后，造成复视。如果有这四个症状出现，都应该进行手术。如果有这些症状但不进行手术，这四个症状没办法完全消除，可能造成张口受限、眶下区麻木、面部凹陷以及看东西重影、复视，会对病人日常生活造成影响。尤其是张口受限，嘴巴不能张大，进食肯定受到较大影响，面部凹陷对于年轻人美观影响比较大。

颞下颌关节是下颌骨两侧髁状突包绕的两个关节，分成关节窝和关节头。关节头在关节窝里运动，进行张口、咀嚼、说话等活动。如果髁状突跑出关节窝之外，造成颞下颌关节脱位。正常情况下，在关节周围是有圈致密的结缔组织，包绕起来叫关节囊，致密的结缔组织，有一定韧性和弹性，髁状突在关节囊里自由活动，但是不会跑出关节窝之外。如果因为习惯性大张口以及外伤、外力，可能导致髁状突跑出关节囊之外，造成脱位。尤其是中老年人，因为习惯大张口造成关节囊松弛，大张口时习惯性让髁状突，跑到关节窝之外，这时造成复发性颞下颌关节脱位。

颞下颌关节包括关节窝、髁状突和关节盘，外面包绕关节囊。颞下颌关节病常见的结构紊乱是指关节移位，其中最容易移位的是关节盘，两个髁状突和关节窝之间的关节盘。在颞下颌关节运动的时候起到缓冲作用，在张口时候关节盘向前滑动，如果病人总是有大张口的不良习惯和其他原因，关节盘可能向前、向内侧移位，也有可能向外侧、向后侧移位。当关节盘发生移位时候，髁状突跟随发生一定移位，比较常见是前移位或者后移位。关节盘移位临床上最常见，颞下颌关节病的症状往往有张口弹响，在大张口时耳朵前面可以听到咯噔响声，只要有这种响声，基本上可以判断出来已经发生关节盘移位。

颞下颌关节脱位如果是复发性脱位，给病人日常生活带来非常大困扰。打喷嚏、打哈欠甚至吃东西时，可能发生颞下颌关节脱位，立刻没有办法闭嘴，日常吃饭难以进行。如果外伤造成颞下颌关节脱位，比如走路时候不小心摔倒，下颌颏部容易先着地，可能造成我双侧髁状突顶破上面关节窝，造成向上脱位，髁状突骨头可能插到颅脑内，造成颅脑内损伤。这时非常危险，不能直接把脱位的关节骨头拔出来，反而可能加重颅脑损伤，一定立刻到医院进行相应的检查和治疗。如果是陈旧性脱位，病人可能长期没有办法闭嘴，根本没有办法进行日常生理活动，比如进食、说话，病人生活质量直线下降。

颞下颌关节是下颌骨特有的两个关节，是人体最精细的两个关节，位置在耳朵前面，大张口的时候每个人可以感觉到里面有关节活动，俗称为挂钩。挂钩关节每天都在运动，有些病人长期因为习惯大张口的不良习惯，造成关节囊松弛。关节囊松弛以后，关节髁状突可能跑出关节窝，一般是向前移位，向前移位以后有些人没有办法复到原来位置，这时比较容易造成颞下颌关节脱位。也有其他原因造成脱位，例如外伤，病人受到外伤以后关节发生往前脱位，或者往外脱位、往内脱位，比较严重是向上脱位，因为关节上方是大脑，所以髁状突如果受到外力冲击以后插到大脑里边，造成颅脑损伤，是比较严重的脱位。

颧骨位置比较特殊，在上颌骨、颞骨、额骨之间的骨头。手术进行复位和固定时，一般采用耳前到颞部头发内的切口，切口牵涉到面部面神经，所以手术本身可能损伤面神经，暂时性损伤，甚至永久性损伤，可能造成面瘫。比如鼻唇沟变浅、眼睛无法完全闭合以及口角歪斜的症状，手术中以及手术后可能发生。手术以后手术侧颞部组织可能有部分凹陷的感觉，但这种凹陷过段时间往往可以恢复正常。颧骨骨折有时候需要在下眼睑做切口，进行复位和固定，下眼睑可能留下瘢痕，使眼睑受到瘢痕牵扯。

颧骨骨折是开放性手术，肯定留下瘢痕。一般选择比较隐蔽的地方，比如耳前皮肤皱褶、头发发髻内、下眼睑皱纹处，但是仔细观看肯定有瘢痕存在。颧骨骨折有可能造成面神经暂时性损伤，手术以后有面瘫症状，例如眼睛无法完全闭合，一般3个月到半年能够恢复正常。颧骨骨折固定较多采用钛金属板，有些人可能有排异反应，3个月半年以后可能需要二次手术把钛板拆除。如果使用可吸收板，一般2年之后可以自行吸收，不用担心二次手术需要拆除的风险。颧骨骨折以后手术如果复位不准确，可能需要二次手术重新进行复位，对病人可能造成比较大的损伤。

颧骨位置相对血供比较丰富，手术固定比较好，3-4周能够与周围骨头形成初步临床愈合。如果形成最终骨性愈合，一般要3个月。手术以后避免颧骨部位受到外伤冲击，否则可能再次发生骨折。因为固定骨折的金属板或者可吸收板相对比较薄，受力不会太大，如果有大的力量冲击，甚至可能造成骨折复发，钛板断裂或者可吸收板断裂，必须进行二次手术，受到第二次手术创伤。进食的时候，术后注意避免张口过大，尤其手术后1个月之内避免张口过大以及进食过硬食物。颧骨骨折有时候需要做口腔内黏膜上切口，这时口内没办法贴纱布、绷带，病人一定注意口腔内清洁卫生，避免伤口造成感染。如果伤口感染，也会影响骨折愈合。

颌面部骨头血运非常丰富，一般3-4周骨折能够自行愈合很好。颧骨骨折手术后最好不要受到外力再次损伤，否则可能再次发生骨折，需要重新手术。晚上睡觉时尽量避免受伤侧受压，日常生活中避免再次受到损伤。颧骨骨折受伤的地方因为有伤口，注意伤口清洁卫生，尤其是手术后1个月之内，吃饭时不要过度大张口，不要进食过硬食物。颧骨骨折，因为手术植入固定用钛板或者可吸收板，局部可能有不太舒服的感觉，不要总是用手触动受伤部位。

颞下颌关节紊乱综合征俗称TMD，临床表现最常见的如下： 1、弹响：张嘴时张的比较大，有时候微微张开能听到两个耳朵前面发出咯噔的响声叫弹响，但弹响可以是清脆的咯噔声，也可以是破碎的咯吱声音。声音不同代表发展病情严重程度不同，如果是咯噔的清脆声，说明关节盘只是轻度移位；如果是咯吱破碎音，可能代表关节盘已经发生穿孔和破裂； 2、张口受限和疼痛：张口受限是嘴巴无法张到最大，一般正常张口度是3.7-4.5cm，基本可以塞进自己3个手指。如果张口受限，病人感到无法张大，进食就会受到影响，甚至发生疼痛。