李志勇

颞下颌关节是下颌骨两侧髁状突包绕的两个关节，分成关节窝和关节头。关节头在关节窝里运动，进行张口、咀嚼、说话等活动。如果髁状突跑出关节窝之外，造成颞下颌关节脱位。正常情况下，在关节周围是有圈致密的结缔组织，包绕起来叫关节囊，致密的结缔组织，有一定韧性和弹性，髁状突在关节囊里自由活动，但是不会跑出关节窝之外。如果因为习惯性大张口以及外伤、外力，可能导致髁状突跑出关节囊之外，造成脱位。尤其是中老年人，因为习惯大张口造成关节囊松弛，大张口时习惯性让髁状突，跑到关节窝之外，这时造成复发性颞下颌关节脱位。

颧骨骨折以后有手术指征，如张口受限，颧骨骨折移位以后压迫下颌骨喙突，造成张口受限，不能大张口，需要手术；面部塌陷，造成外观改变；眶下区麻木，因为眶下区有眶下神经，颧骨骨折以后移位，可能挤压眶下神经，造成眶下区麻木；重影，病人看东西时有虚影，因为眶外侧壁和下壁移位以后，造成复视。如果有这四个症状出现，都应该进行手术。如果有这些症状但不进行手术，这四个症状没办法完全消除，可能造成张口受限、眶下区麻木、面部凹陷以及看东西重影、复视，会对病人日常生活造成影响。尤其是张口受限，嘴巴不能张大，进食肯定受到较大影响，面部凹陷对于年轻人美观影响比较大。

颞下颌关节紊乱综合征俗称TMD，临床表现最常见的如下： 1、弹响：张嘴时张的比较大，有时候微微张开能听到两个耳朵前面发出咯噔的响声叫弹响，但弹响可以是清脆的咯噔声，也可以是破碎的咯吱声音。声音不同代表发展病情严重程度不同，如果是咯噔的清脆声，说明关节盘只是轻度移位；如果是咯吱破碎音，可能代表关节盘已经发生穿孔和破裂； 2、张口受限和疼痛：张口受限是嘴巴无法张到最大，一般正常张口度是3.7-4.5cm，基本可以塞进自己3个手指。如果张口受限，病人感到无法张大，进食就会受到影响，甚至发生疼痛。

颞下颌关节是下颌骨特有的两个关节，是人体最精细的两个关节，位置在耳朵前面，大张口的时候每个人可以感觉到里面有关节活动，俗称为挂钩。挂钩关节每天都在运动，有些病人长期因为习惯大张口的不良习惯，造成关节囊松弛。关节囊松弛以后，关节髁状突可能跑出关节窝，一般是向前移位，向前移位以后有些人没有办法复到原来位置，这时比较容易造成颞下颌关节脱位。也有其他原因造成脱位，例如外伤，病人受到外伤以后关节发生往前脱位，或者往外脱位、往内脱位，比较严重是向上脱位，因为关节上方是大脑，所以髁状突如果受到外力冲击以后插到大脑里边，造成颅脑损伤，是比较严重的脱位。

颧骨位置相对血供比较丰富，手术固定比较好，3-4周能够与周围骨头形成初步临床愈合。如果形成最终骨性愈合，一般要3个月。手术以后避免颧骨部位受到外伤冲击，否则可能再次发生骨折。因为固定骨折的金属板或者可吸收板相对比较薄，受力不会太大，如果有大的力量冲击，甚至可能造成骨折复发，钛板断裂或者可吸收板断裂，必须进行二次手术，受到第二次手术创伤。进食的时候，术后注意避免张口过大，尤其手术后1个月之内避免张口过大以及进食过硬食物。颧骨骨折有时候需要做口腔内黏膜上切口，这时口内没办法贴纱布、绷带，病人一定注意口腔内清洁卫生，避免伤口造成感染。如果伤口感染，也会影响骨折愈合。

颞下颌关节紊乱综合征病因比较复杂，现在没有某个单个病因可以导致颞下颌关节病的发生。之所以叫颞下颌关节紊乱综合征，是因为症状是一系列，而不是单一症状。常见的症状例如弹响、张口受限以及局部疼痛，进食和大张口疼痛。病因很多，主要如下： 1、心理因素：心情和情绪不佳或者压力比较大时，容易发生颞下颌关节病； 2、不良习惯：有些病人因为某个牙齿疼痛不舒服，习惯另外一侧单侧咀嚼，喜欢吃硬物，习惯张口过大，均可能导致颞下颌关节病的发生； 3、免疫紊乱：造成颞下颌关节滑膜发生受损； 4、解剖结构原因：关节解剖结构在生长时候有一定异常所致。 所以颞下颌关节病由这些原因综合导致，而不是由某个原因单独导致。

颞下颌关节紊乱综合征病因比较复杂，表现多种多样，治疗方法也比较复杂，现在没有某个单独的治疗方法，肯定能够治疗好颞下颌关节紊乱综合征。治疗原则是综合序列治疗，首先保守治疗，然后进行不可逆治疗，最终可能进行手术治疗，举例如下： 1、保守治疗：根据病人情况制定，比如比较轻的病症，简单服非甾用体类解热镇痛药、肌肉松弛的药物，可以使病症得到缓解； 2、关节区封闭：封闭药物现在主要使用玻璃酸钠，可以起到关节润滑作用，对于简单病例，关节封闭可以起到非常好的疗效； 3、颌垫也叫颌板治疗：颌垫像垫子一样，戴在上颌或者下颌牙齿上面，像假牙，可以自己取戴，吃饭时候可以拿掉，不吃饭时候进行佩戴，可以调节咬合关系，大部分疼痛的病人都有效果； 4、手术治疗：如关节盘移位手术复位，甚至关节置换。

颞下颌关节脱位并不见得需要手术。如果颞下颌关节脱位病人偶尔发生一次，及时就诊完全可以手法复位，到口腔专科医院或者综合性医院口腔颌面外科，口腔颌面外科医生可以手法复位。如果时间比较长，已经变成陈旧性颞下颌关节脱位，手法可能没有办法简单复位，这时可能需要麻醉下进行手法复位。麻醉以后病人所有肌肉松弛，这时再利用手法复位，可能获得成功。也有病人时间过长，例如超过2周、3周，甚至1个月以后才来医院就诊，在麻醉下也没有办法复位，这时只能进行手术下复位，手术中把颞下颌关节撬回原来正常位置才能复位。这种病人即使手术中基本复位，手术以后仍然需要相应的治疗，例如颌间牵引，因为空虚的关节窝里可能已经有结缔组织生长，阻碍髁状突回到正常位置，这时需要后续的治疗和牵引，才能够让髁状突慢慢回到正常关节窝内正常位置。

颞下颌关节脱位如果是复发性脱位，给病人日常生活带来非常大困扰。打喷嚏、打哈欠甚至吃东西时，可能发生颞下颌关节脱位，立刻没有办法闭嘴，日常吃饭难以进行。如果外伤造成颞下颌关节脱位，比如走路时候不小心摔倒，下颌颏部容易先着地，可能造成我双侧髁状突顶破上面关节窝，造成向上脱位，髁状突骨头可能插到颅脑内，造成颅脑内损伤。这时非常危险，不能直接把脱位的关节骨头拔出来，反而可能加重颅脑损伤，一定立刻到医院进行相应的检查和治疗。如果是陈旧性脱位，病人可能长期没有办法闭嘴，根本没有办法进行日常生理活动，比如进食、说话，病人生活质量直线下降。

颞下颌关节包括关节窝、髁状突和关节盘，外面包绕关节囊。颞下颌关节病常见的结构紊乱是指关节移位，其中最容易移位的是关节盘，两个髁状突和关节窝之间的关节盘。在颞下颌关节运动的时候起到缓冲作用，在张口时候关节盘向前滑动，如果病人总是有大张口的不良习惯和其他原因，关节盘可能向前、向内侧移位，也有可能向外侧、向后侧移位。当关节盘发生移位时候，髁状突跟随发生一定移位，比较常见是前移位或者后移位。关节盘移位临床上最常见，颞下颌关节病的症状往往有张口弹响，在大张口时耳朵前面可以听到咯噔响声，只要有这种响声，基本上可以判断出来已经发生关节盘移位。