李常新

由于个体以及其他差异，不论是人群大数据分析，还是实验室研究，都很难完全证实饮酒的利弊。但是已经明确饮酒可以诱发脑血栓，人的饮酒量与脑卒中的发生率呈正相关，嗜酒者饮酒量不同，发生脑卒中的类型及预后也不相同。 过量饮酒绝对有害，酒精中毒会引起严重的心律失常，形成心脏附壁血栓，导致心源性脑栓塞。并且长期饮酒患者进食少，会出现营养不良、蛋白质缺乏，而且会合并脂质代谢异常引起高脂血症，加速动脉粥样硬化进程，引起血管壁增厚、管腔狭窄，增加脑血栓的发生几率。 避免酗酒是预防脑卒中的重要措施。虽然轻中度饮酒对有些人有益，但对吸烟、糖尿病、肥胖及心肝肾功能不全的人可能是弊多利少。不饮酒者不建议通过少量饮酒预防卒中，而饮酒者应该减少饮酒量或者戒酒。

对于脑血管正常的人来说，低血压一般不会引起脑血栓。高血压在临床上常引起心脑肾等重要脏器损害而备受重视。世界卫生组织对高血压的诊断标准有明确规定，但是低血压的诊断尚无统一标准。一般认为成人测量上肢动脉血压低于90/60mmHg即可诊断低血压，而低血压一般不会导致脑血栓。对于脑动脉粥样硬化或者狭窄患者来说，低血压尤其是慢性低血压会加剧脑供血不足，在此基础上遇上突发事件如大量出汗、腹泻等，可以引起血容量降低、血压快速下降，这时可以导致脑血栓，进而出现脑功能异常。 脑动脉异常可以通过辅助检查判断，比如经颅多普勒超声TCD、CT动脉成像、脑血管造影等，这类患者大多是高龄患者，一般合并糖尿病、血脂异常等疾病，有助于诊断病变。发现低血压以后要注意卧床休息、规律作息，防止过度疲劳，积极寻找病因纠正低血压。高血压患者也应合理控制血压，不可盲目快速降压。

右侧大脑中动脉闭塞病情比较严重，右侧大脑中动脉供应右侧大脑半球近3/5区域的血供。通常情况下，右利手和少部分左利手患者的右侧大脑半球是非优势半球，当右侧大脑中动脉闭塞时，就是为非优势半球损伤，可以表现为典型的左侧三偏综合征，即左侧眼睑以下颜面部表情性瘫痪、舌苔以及肢体瘫痪、偏身感觉障碍以及同向偏盲，还可以出现体相障碍，以及对侧躯体存在或者空间位置等失去辨别能力，也可伴有意识障碍，病情比较严重。 大部分左利手患者的右侧大脑半球是优势半球，当右侧大脑中动脉闭塞时，即为优势半球损伤，除表现为典型的左侧三偏综合征以外，还可以出现优势半球特有的完全性失语症，表现为不能说话、也不能理解语言的意思。 除上述临床表现以外，这种情况造成的脑梗死面积较大，在急性期可以继发严重脑水肿，导致脑疝甚至死亡，需要积极进行治疗，以挽救生命。

腔隙性脑梗死首次发生，一般预后较好，死亡率和致残率低，发病后一年内大约70%-80%的患者可以临床完全或者基本恢复正常，患者要保持积极乐观的心情配合治疗。 患者在发病早期应该快速就医，如果在4.5小时或者6小时以内就诊，排除禁忌症以外，可以使用阿替普酶或者尿激酶进行静脉溶栓治疗，挽救部分缺血的脑组织以改善预后。急性期要维持血压稳定，避免过高、过低，监测血糖并保持血糖平稳。根据患者情况，医生会给予脑卒中的二级预防用药，比如阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片、他汀类药物等抗血小板和降脂稳斑治疗。 另外，要注意营养支持，有吞咽困难的患者要及时进行营养评估，必要时留置胃管进行肠内营养，能正常饮食的患者也要注意营养搭配，保证营养的摄入量可以帮助神经功能恢复。还要注意休息、规律作息，纠正不良的生活习惯，比如吸烟、饮酒，要避免可能的诱发因素，比如感冒、腹泻、大汗等。

腔隙性脑梗死主要指脑内小动脉闭塞性脑梗死，广义上还包括头CT或者核磁检查发现的脑内小腔隙灶。小动脉闭塞性脑梗死指大脑半球或者脑干深部小穿通动脉闭塞。在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生变性，即形成粥样硬化斑引起管腔狭窄，最终管腔闭塞导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死，从而出现急性神经功能损害的一类临床综合征。 小穿通动脉指主干血管发出的直径＜500μm的小分支动脉，其导致腔隙性梗死的直径一般＜1.5-2cm，腔隙性脑梗死约占全部脑梗死的20%-30%，主要累及部位是脑深部白质、基底节、丘脑和脑桥等，部分腔隙性脑梗死为皮质小梗死，这类患者常没有明显的神经功能缺损症状，与大动脉疾病、心源性脑栓塞或者其它非小血管病变机制相关。 脑内无症状性小腔隙性梗死多见，患病率是有症状者的5-6倍，不属于小动脉闭塞性脑梗死的范围，临床上应该根据不同情况，进行具体分析、处理。

脑血栓后遗症包括肢体运动和感觉障碍、言语不清、吞咽困难、卒中后抑郁等。针对这些后遗症的康复治疗包括康复医疗处置、物理疗法、作业疗法、言语治疗、心理治疗和矫形器治疗等，康复医疗处置主要指处理康复脑卒中患者的各种临床问题。物理治疗强调通过反复训练包括运动训练改善患者的活动能力，使患者能够独立翻身、起坐，站立和行走等，物理治疗包括电疗、光疗、磁疗、水疗等。 作业疗法着重于训练独立完成穿衣、吃饭、洗漱等日常活动，提高患者的生活自理能力，言语治疗可以提高患者语言和非语言表达能力。心理治疗是对脑卒中继发抑郁或焦虑患者进行心理疏导及药物治疗，患者出现足下垂及内翻时，可以加用踝足矫形器治疗。 康复治疗由康复治疗师和康复护士共同组成，针对患者各方面问题进行分析、评定，制定个体化康复治疗方案，开展综合、全面、系统的康复治疗。

脑血栓后遗症分轻、重，比较轻的后遗症一般可以治愈。脑血栓后遗症期指脑血栓发病1年以后的时期，其恢复速度和程度较恢复期均明显减慢。脑血栓后遗症专业上称为脑梗死后遗症，脑梗死后遗症最多见的症状是一侧肢体无力、偏身感觉障碍或者言语功能障碍，也可以有认知障碍、吞咽困难、平衡障碍、卒中后抑郁等症状。一般脑梗死后遗症的治疗是在控制危险因素基础上以针灸康复为主，对肢体无力比较轻微的患者，后期进行康复锻炼可以恢复肢体功能，但是对于瘫痪比较严重的患者多数会遗留后遗症，很难治愈。 对于后遗症为言语功能障碍的患者，需要加强言语功能训练，比如读报、练字等，一般语言功能恢复比肢体功能恢复更困难。在康复训练的同时，还要建议病人改善生活习惯、饮食习惯，要舒缓压力，避免刺激，控制血压、血糖等危险因素，可以增加后遗症恢复的概率。脑梗死后1年内均为康复期或者恢复期，尤其是前3个月恢复效果比较好，如果脑梗死患者能把握好这1年的时间并进行康复，能最大可能恢复身体功能，进入正常生活。

脑血栓的康复训练应尽早进行，只要患者意识清楚、生命体征平稳、病情不再进展，48小时后就可以开始康复训练。训练原则遵循由简单到复杂、由易到难、由肢体近端到远端循序渐进的方法。脑血栓胳膊不能动，住院期间应该注意保持上肢的良好位置，患手应该张开手，手中不应放任何东西，避免让手处于抗重力的姿势。 出院后家属要协助进行上肢肌力训练，鼓励主动活动，比如握手，健侧手拉患侧手十指交叉，患侧拇指位于最上面，双手叉窝充分向前伸上举至头上，在双手与躯体呈90°和180°位置稍作停留，以放松上肢和缓解肩胛痉挛，避免手的僵硬收缩，动作应该缓慢柔和，避免用力拉扯和大幅度活动上肢。主动运动还可以进行上肢支撑训练，还可以揉搓手指，比如揉搓健身球或者核桃，可以视情况稍加阻力。也可以练习穿脱衣服，应该先穿瘫痪侧再穿健侧，脱衣服时先脱健侧再脱瘫痪侧。 为使上肢恢复更快，患者可以规律进行医疗体操训练等。

脑血栓的栓子有以下来源： 1、动脉粥样硬化斑块脱落，由于高血压、糖尿病、血脂异常等脑血管病危险因素长时间控制不佳，引起脑动脉粥样硬化性病变，可以促进血液中血小板黏附、聚集进而形成血栓。不稳定血栓脱落以后，可以随着血流到达并堵塞远端血管，导致脑血栓； 2、心脏疾病也是脑血栓的常见来源，合并心脏疾病，尤其是既往有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病或者人工心脏瓣膜病的患者，心脏内壁和瓣膜可以形成血栓或者赘生物，这些血栓或者赘生物脱落以后可以阻塞脑动脉，也可以形成脑血栓； 3、其他原因，比如骨折可以引起脂肪栓子、下肢深静脉血栓，肿瘤病人处于高凝状态形成栓子等，都可以随着血流到达并堵塞远端血管，导致脑血栓。 总的来说，要积极控制血压、血糖、血脂等危险因素。房颤或者瓣膜病患者应该正确应用抗凝药物，预防其它原因形成血栓，尽可能降低脑血栓风险。

脑血栓急性期静脉溶栓时间窗是4.5小时内或者6小时内。脑血栓的有效治疗措施除时间窗内静脉溶栓治疗外，近年来介入取栓的兴起为急性脑血栓带来了新选择和希望。但是静脉溶栓仍是其首选治疗方法，目的是挽救缺血半暗带，进而最大可能恢复神经功能。缺血半暗带是缺血后1小时出现，通常可以持续24小时左右，部分患者甚至在数天以后仍可检测到半暗带的存在。在特定时间段内积极给予静脉溶栓或者介入取栓可以挽救半暗带，使得半暗带组织向正常组织转化，或使其稳定不再继续恶化，赢得进一步的治疗时间。 关于脑血栓静脉溶栓时间窗即溶栓最佳时间，目前普遍认为在4.5小时内使用重组组织型纤溶酶原激活剂，也叫t-PA，或在6小时内使用尿激酶，都可以使急性脑血栓患者获益。通过治疗可以使原来栓塞的脑动脉恢复通畅或建立新的侧支循环，使原来处于缺血状态的脑细胞恢复血流，增加能量物质的供应，激活休眠或者半休眠状态的脑细胞，逐渐恢复正常的神经功能，改善患者预后。