李希庆

妊娠期糖尿病是目前较为常见一种妊娠期合并症，随着生活水平的提高，妊娠期糖尿病的发生率越来越高。血糖高对胎儿造成危害常见为巨大儿。分娩时会导致出现难产、产伤，例如臂丛神经损伤属于永久性损伤以及锁骨骨折、胎儿肺发育不全。胎儿通气依靠两个功能，气道通畅与肺泡氧气交换，此类患者的胎儿会出现肺泡表面活性物质减少，出生以后肺泡水吸收较差，血氧交换差，容易出现湿肺。孕妇血糖高可以造成胎儿不发育，称为宫内发育迟缓，胎儿的耐受性较差。除此之外还容易出现死胎或胎儿畸形。 所以此类孕妇孕期营养，血糖控制较为重要。胎儿出生以后脱离母体高糖环境会出现低血糖，长期低血糖会对儿童脑细胞造成永久性损伤，可能导致患儿出现脑瘫，智力下降。因此孕期妊娠期高血糖的患者需要注意合理饮食，可以少食多餐，营养全面均衡。

妊娠期糖尿病是孕期常见合并症，随着生活水平提高，糖尿病发生率越来越高。营养分为碳水化合物、蛋白质和脂肪、维生素和微量元素、膳食纤维。妊娠期糖尿病的患者要求少食多餐、运动，营养均衡。高血糖容易出现巨大儿，低血糖容易造成胎儿损伤。所以要求患者饮食合理，可以将食物分成等份，一等份90kcal热量，200g主食相当于20g蛋白，每天进食量换算成食物的等份，每天摄入的热量为1800-2100大卡，相当于19-23份食物。但需注意水果和主食均属于碳水化合物，可以互相换算。 目前随着生活水平提高，孕妇的最大的饮食特点是水果摄入过量，要求每天水果摄入量为2-4两。三餐主餐可以食用，但是要吃七分饱，中间可以加餐。三顿饭的总量可以不变，但可以把它分成五顿甚至六顿，从而导致不容易饥饿且营养全面。并且患者可以适量运动，怀孕以后妊娠是正常的自然过程，妊娠期运动需要重视，活动以微微出汗为原则。

如果出现羊水Ⅲ度污染应该及时终止妊娠。因为羊水在正常情况下应为清亮的液体，如果宫内缺氧以后，胎儿肛门括约肌松弛，胎便排入羊水。根据胎便排入的多少会将羊水污染分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。羊水Ⅲ度污染会出现黄绿色的黏稠羊水，说明胎儿在宫内存在缺氧的情况。需要根据产程进展情况和胎心情况决定是短期内经阴道分娩还是急诊剖宫产。 如果胎心正常，宫口已经开大，短期内能经阴道分娩可以尽快缩短产程，阴道助产，经阴道分娩；如果宫口较小，无法短期内经阴道分娩或伴随胎心异常，则应该急诊剖宫产终止妊娠，同时做好新生儿抢救准备。临产以后羊水过少或胎心监护胎心异常，可疑存在胎儿窘迫的发生，应该及早行人工破膜，进一步了解羊水性状以明确胎儿在宫内情况。

39周发现羊水减少以后应进行催产，羊水减少是胎儿在宫内缺氧最危险的信号。39周为足月，妊娠足月是从37周到42周。如果出现羊水过少，说明胎儿在宫内存在缺氧的迹象，对于这种情况应该引起医生和家属注意。根据B超情况和子宫敏感度，胎心监护，胎儿宫内情况以及宫颈情况决定。 如果进行胎心监护，发现胎儿宫内情况正常，即宫颈条件尚可，尽量于短期内经阴道分娩；如果胎心监护发现存在胎儿宫内窘迫的迹象，则不能经阴道分娩，应该及时剖宫产终止妊娠。

畸胎瘤腹腔镜手术一般患者在术后3-5天基本能够恢复。畸胎瘤手术根据年龄不同，手术方法不同。例如绝经后可能会进行一侧附件，如卵巢、输卵管的切除，年轻的患者可能会行卵巢囊肿剥除。 术后恢复3-5天患者即可出院，因其微创，痛苦较小。但盆腔存在创面，所以患者回家以后需要避免剧烈运动，饮食清淡，注意营养全面。术后一个月需要复查B超，进一步明确术后创面恢复情况。畸胎瘤容易复发，所以应该定期进行妇科检查。腹腔镜切口一般为三个，其中一个切口为了美观在肚脐内，但是愈合相对较慢。洗澡以后容易感染，因此洗澡时可以在肚脐内填塞药物，上方放置干棉纱，最后贴敷创可贴。并且洗澡以后用酒精消毒保持干燥，这样不容易感染造成脐炎。

卵巢妊娠属于异位妊娠，异位妊娠90%都发生于输卵管。因为受精卵在输卵管中存活5-7天才能移植到宫腔，在不特定的情况下受精卵可以游走在腹腔，如果恰好种植于卵巢表面，则会形成卵巢妊娠。 卵巢妊娠的特点容易于早期破裂，患者的临床表现为停经史以及阴道出血，主要是腹痛和腹腔内出血。所以如果不注意，患者容易出现早期休克。所以存在停经和阴道出血、腹痛，尤其尿妊娠阳性症状的患者，应该及早就医，以排除宫外妊娠。卵巢妊娠的主要治疗方法是手术治疗，手术包括可以进行腹腔镜手术或开腹手术，在手术时将妊娠物取出并进行止血，术后护理与腹腔镜手术后相同。 怀疑早孕以后女性应该及早就医，尤其存在腹痛伴有阴道出血者，需要排除宫外妊娠。

妊娠合并卵巢肿瘤是孕期常见的一种情况，卵巢肿瘤分为良性和恶性，良性肿瘤如果体积＜5cm，则可以进行观察，孕期需要注意定期检查B超，观察肿瘤增长的情况，同时活动时需要注意。因为怀孕以后随子宫增大，囊肿会从盆腔进入到腹腔，容易出现卵巢囊肿蒂扭转。如果出现蒂扭转，患者则会出现突发的一侧腹痛。如果出现这种情况，可能需要进行手术。肿瘤较大同样需要手术，最好在孕中期，即14-24周之间进行手术。 如果怀疑存在恶性肿瘤，即卵巢癌，一般恶性肿瘤多发于双侧，实性或囊实性，伴有腹水，肿瘤标记物CA12-5，HE4升高。需根据肿瘤恶性程度、孕周情况以及孕妇和家属对胎儿期望值判定手术时间。

妊娠高血压分为轻、中、重度。对于轻度妊娠高血压的女性应该严格定期进行门诊检查，患者需注意休息，口服降压药物，例如盐酸拉贝洛尔，对胎盘血运并无影响；而中度和重度妊娠高血压伴有肾脏损伤，出现尿蛋白的患者需要住院治疗。住院治疗主要为休息、解痉，应用硫酸镁解痉、降压。根据病情发展和孕周情况决定继续治疗保胎还是终止妊娠。 对于子痫前期重度控制不理想的患者，目标孕周为34周。导致妊娠期高血压疾病最主要的原因为胎儿，如果胎儿妊娠终止，病情则会发生明显好转。所以需要重视产检，如果发现血压异常，高于140/90mmHg，应该及时就医，遵守医生医嘱，保证孕妇和胎儿安全。

妊娠期合并急性胆囊炎是较为常见的情况。首先进行保守治疗，保守治疗时应用抗生素抗炎、解痉，如果效果不明显，则会根据孕周情况进行处理。如果需要手术，最好选择在孕中期进行。因为孕中期时子宫大小适中以及胚胎较为结实，此时进行手术较为安全。如果处于孕晚期，则可以在剖宫产的同时进行手术。 胆囊炎存在诱因，一般暴饮暴食或不洁饮食以后容易发生。所以孕期的女性应该注意避免暴饮暴食或不洁饮食，预防胆囊炎或阑尾炎发生。如果孕期存在不洁饮食史以后出现恶心、呕吐、发烧、右上腹疼痛，墨菲征阳性，则考虑患有急性胆囊炎。出现这种情况以后，首先进行保守治疗，应用广谱抗生素，解痉药物。如果不能缓解，则需根据孕周考虑治疗方法。

妊娠期肝内胆汁淤积症是北方地区不常发生的孕期情况，该病存在地区性，在长江两江流域发生率较高。此类患者的体内胆汁酸升高，胆盐沉积，主要会对胎儿造成影响，成人表现为胆汁酸增高，皮肤瘙痒，尤其是四肢和腹壁瘙痒，少数人可以存在轻度黄疸。胆盐沉积到胎盘以后，则容易出现胎儿宫内发育迟缓甚至胎死宫内。治疗首先需降胆酸，可以用熊去氧胆酸治疗胆酸，还可以用地塞米松或局部药物涂抹降低瘙痒，主要是进行胎儿监护。 根据发病时间早晚、胆汁酸高低将该病分为轻度与重度，胆汁酸总数＞40μmol/L属于重度，＜40μmol/L则属于轻度。对于重度肝内胆汁淤积症的患者需要加强宫内胎儿监护，从32周以后即可进行，并嘱孕妇仔细监测胎动。如果出现异常，在34周到36周之间随时终止妊娠。轻度患者在严格监护胎儿情况下，可以等到37周、38周再终止妊娠。