李希庆

妊娠期肝内胆汁淤积症是北方地区不常发生的孕期情况，该病存在地区性，在长江两江流域发生率较高。此类患者的体内胆汁酸升高，胆盐沉积，主要会对胎儿造成影响，成人表现为胆汁酸增高，皮肤瘙痒，尤其是四肢和腹壁瘙痒，少数人可以存在轻度黄疸。胆盐沉积到胎盘以后，则容易出现胎儿宫内发育迟缓甚至胎死宫内。治疗首先需降胆酸，可以用熊去氧胆酸治疗胆酸，还可以用地塞米松或局部药物涂抹降低瘙痒，主要是进行胎儿监护。 根据发病时间早晚、胆汁酸高低将该病分为轻度与重度，胆汁酸总数＞40μmol/L属于重度，＜40μmol/L则属于轻度。对于重度肝内胆汁淤积症的患者需要加强宫内胎儿监护，从32周以后即可进行，并嘱孕妇仔细监测胎动。如果出现异常，在34周到36周之间随时终止妊娠。轻度患者在严格监护胎儿情况下，可以等到37周、38周再终止妊娠。

巧克力囊肿是盆腔子宫内膜异位症异位到卵巢的形象称谓。正常情况下子宫内膜受卵巢雌、孕激素影响会发生周期性脱落。同样子宫内膜如果异位到卵巢以后，也会在雌、孕激素的作用下出现周期性脱落，长期血潴留会形成囊肿，陈旧性血样类似巧克力，因此称为巧克力囊肿。因为它是反复出血形成纤维化，所以巧克力囊肿一般和周围组织形成致密粘连。大部分巧囊会伴随盆腔其它部分子宫内膜异位，所以出现继发性进行性痛经。时间长以后全周期都可出现下腹疼痛，且于月经期加重。 因为属于明显激素依赖性肿瘤，自然绝经后会自愈。此类女性可以通过人为使用药物停止排卵，例如口服避孕药或宫腔放置曼月乐环持续向宫腔释放孕激素，异位的内膜可以恢复。注射GnRH，在司令部区域可以抑制排卵。如果肿瘤过大，则需要进行手术，手术以后再辅助进行其它治疗。

妊娠期糖尿病是目前较为常见一种妊娠期合并症，随着生活水平的提高，妊娠期糖尿病的发生率越来越高。血糖高对胎儿造成危害常见为巨大儿。分娩时会导致出现难产、产伤，例如臂丛神经损伤属于永久性损伤以及锁骨骨折、胎儿肺发育不全。胎儿通气依靠两个功能，气道通畅与肺泡氧气交换，此类患者的胎儿会出现肺泡表面活性物质减少，出生以后肺泡水吸收较差，血氧交换差，容易出现湿肺。孕妇血糖高可以造成胎儿不发育，称为宫内发育迟缓，胎儿的耐受性较差。除此之外还容易出现死胎或胎儿畸形。 所以此类孕妇孕期营养，血糖控制较为重要。胎儿出生以后脱离母体高糖环境会出现低血糖，长期低血糖会对儿童脑细胞造成永久性损伤，可能导致患儿出现脑瘫，智力下降。因此孕期妊娠期高血糖的患者需要注意合理饮食，可以少食多餐，营养全面均衡。

卵巢妊娠属于异位妊娠，异位妊娠90%都发生于输卵管。因为受精卵在输卵管中存活5-7天才能移植到宫腔，在不特定的情况下受精卵可以游走在腹腔，如果恰好种植于卵巢表面，则会形成卵巢妊娠。 卵巢妊娠的特点容易于早期破裂，患者的临床表现为停经史以及阴道出血，主要是腹痛和腹腔内出血。所以如果不注意，患者容易出现早期休克。所以存在停经和阴道出血、腹痛，尤其尿妊娠阳性症状的患者，应该及早就医，以排除宫外妊娠。卵巢妊娠的主要治疗方法是手术治疗，手术包括可以进行腹腔镜手术或开腹手术，在手术时将妊娠物取出并进行止血，术后护理与腹腔镜手术后相同。 怀疑早孕以后女性应该及早就医，尤其存在腹痛伴有阴道出血者，需要排除宫外妊娠。

畸胎瘤是一种常见的卵巢肿瘤，是否严重需要根据类型、具体情况判定。畸胎瘤是来源于生殖细胞的一种肿瘤，可以来源于多个胚层，内容物可以多样，可以是毛发、油脂、牙齿、骨骼甚至来源于甲状腺，部分人出现甲亢疾病，无法明确原因，但罪魁祸首为畸胎瘤。肾上腺可以存在肾上腺素肿瘤，肾上腺素分泌激素分为良性和恶性，成熟性畸胎瘤是良性，非成熟畸胎瘤则是恶性。良性畸胎瘤因为组织比重不同，所以在患者剧烈运动以后，体位改变以后会出现突发性一侧腹痛，并伴有恶心呕吐。 结合原来的腹部肿瘤，可以考虑为卵巢囊肿蒂扭转，属于妇科急腹症。如果出现这种情况，应该及时手术，因为时间长以后可能会发生扭转，而扭转松紧和血运关系则会影响卵巢寿命，出现卵巢坏死。正常情况下发现卵巢囊肿＜5cm可以观察，如果＞5cm则应该及早手术，手术以后应该送至病理检查排除恶性。

畸胎瘤腹腔镜手术一般患者在术后3-5天基本能够恢复。畸胎瘤手术根据年龄不同，手术方法不同。例如绝经后可能会进行一侧附件，如卵巢、输卵管的切除，年轻的患者可能会行卵巢囊肿剥除。 术后恢复3-5天患者即可出院，因其微创，痛苦较小。但盆腔存在创面，所以患者回家以后需要避免剧烈运动，饮食清淡，注意营养全面。术后一个月需要复查B超，进一步明确术后创面恢复情况。畸胎瘤容易复发，所以应该定期进行妇科检查。腹腔镜切口一般为三个，其中一个切口为了美观在肚脐内，但是愈合相对较慢。洗澡以后容易感染，因此洗澡时可以在肚脐内填塞药物，上方放置干棉纱，最后贴敷创可贴。并且洗澡以后用酒精消毒保持干燥，这样不容易感染造成脐炎。

妊娠期糖尿病是孕期常见合并症，随着生活水平提高，糖尿病发生率越来越高。营养分为碳水化合物、蛋白质和脂肪、维生素和微量元素、膳食纤维。妊娠期糖尿病的患者要求少食多餐、运动，营养均衡。高血糖容易出现巨大儿，低血糖容易造成胎儿损伤。所以要求患者饮食合理，可以将食物分成等份，一等份90kcal热量，200g主食相当于20g蛋白，每天进食量换算成食物的等份，每天摄入的热量为1800-2100大卡，相当于19-23份食物。但需注意水果和主食均属于碳水化合物，可以互相换算。 目前随着生活水平提高，孕妇的最大的饮食特点是水果摄入过量，要求每天水果摄入量为2-4两。三餐主餐可以食用，但是要吃七分饱，中间可以加餐。三顿饭的总量可以不变，但可以把它分成五顿甚至六顿，从而导致不容易饥饿且营养全面。并且患者可以适量运动，怀孕以后妊娠是正常的自然过程，妊娠期运动需要重视，活动以微微出汗为原则。

正常情况下月经受卵巢分泌的雌、孕激素调控，卵巢分泌雌、孕激素的前提是在卵巢功能正常情况下存在周期性排卵。所以造成雌、孕激素周期性分泌后会出现正常月经。出现巧克力囊肿以后，如果囊肿小＜5cm，没有影响卵巢功能，一般不会出现月经紊乱。 如果巧克力囊肿较大，侵犯正常卵巢组织，影响卵巢功能，则会出现异常子宫出血。患者的月经量多或月经量少，周期可长可短，相当于无排卵性功血的表现。如果出现这种情况，首先应该解决巧克力囊肿，可以进行手术，包括腹腔镜手术与开腹手术行囊肿剥除。在手术基础预防复发。 如果存在生育功能则可以短期内进行人工周期，尽量促进卵泡排出，尽快受孕。如果没有生育要求，为预防巧克力囊肿复发，需口服药物或肌肉注射。此外，宫腔内放曼月乐环，使宫腔持续释放孕激素，避免月经来潮，同样也可用于治疗。因此如果患者出现异常阴道出血，应该及时就医，及时治疗。

如果出现羊水Ⅲ度污染应该及时终止妊娠。因为羊水在正常情况下应为清亮的液体，如果宫内缺氧以后，胎儿肛门括约肌松弛，胎便排入羊水。根据胎便排入的多少会将羊水污染分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。羊水Ⅲ度污染会出现黄绿色的黏稠羊水，说明胎儿在宫内存在缺氧的情况。需要根据产程进展情况和胎心情况决定是短期内经阴道分娩还是急诊剖宫产。 如果胎心正常，宫口已经开大，短期内能经阴道分娩可以尽快缩短产程，阴道助产，经阴道分娩；如果宫口较小，无法短期内经阴道分娩或伴随胎心异常，则应该急诊剖宫产终止妊娠，同时做好新生儿抢救准备。临产以后羊水过少或胎心监护胎心异常，可疑存在胎儿窘迫的发生，应该及早行人工破膜，进一步了解羊水性状以明确胎儿在宫内情况。

畸胎瘤腹腔镜手术不会出现疼痛。因为手术是全身麻醉，所以术中不会出现疼痛。术后一般疼痛较轻，因为腹腔镜手术属于微创手术，伤口为0.5-1cm，如果存在轻微疼痛可以服用止痛药、放置镇痛泵，所以腹腔镜手术不会出现疼痛。 畸胎瘤属于卵巢囊肿的一种，属于生殖细胞肿瘤，95%都为良性，少部分为恶性。与卵巢囊肿区别主要是多胚层来源，可以存在毛发、油脂、牙齿、骨骼，全身各组织均可存在。区别是肿物比重不同，如果剧烈运动或大幅度运动，患者容易出现卵巢囊肿蒂扭转。而如果出现蒂扭转，则可能造成急腹症，需要急诊就医。因此畸胎瘤属于卵巢肿瘤，发现以后患者应该及时进行手术。