李伯海

冠状动脉瘘术后定期进行心脏彩超复查，了解心功能情况，如发现瘘存在异常，需进一步进行冠脉造影。术后出院前需复查一次，出院后一般1个月后复查，如无问题，复查时间可延长半年或一年，连续复查未发现问题，则可不必复查。先天性冠状动脉瘘，考虑与孕期病毒感染、用药有关；后天性动脉硬化可诱发该病；外科医源性，则需医生注意操作规范等。

急性动脉栓塞检查包括血管彩超、CTA、MRA及动脉造影。该病可出现间歇性跛行，CTA检查可见栓塞两侧鼠尾样表现。治疗可选择非手术性与手术性保守治疗，临床实践表明，该病越早治疗越好，尽快进行手术取栓，目前外科采用Fogarty导管取栓。此外，还可选择介入机械性抽吸方法，与外科切开术相比，其效果较好，有明显优势。

据中国文献报道，急性动脉栓塞手术的成功率与患者自身病变、血管缺血严重程度、缺血时间长短有关，缺血时间越长预后越差，截肢率及死亡率越高。如缺血时间6-12小时内，死亡率达19%，救肢率可达93%；缺血时间12-48小时，其死亡率可升至31%，救肢率降低至78%；缺血超过48小时，其截肢率为50%。综上所述，该病患者缺血时间的长短决定其预后。

急性动脉栓塞术后护理，需严格观察患者生命体征，如心源性栓塞，易引起心衰，需观察患者是否出现心衰体征。此外，疏通血管后，观察患者缺血情况，有无疼痛、动脉搏动、皮温变化等。取栓后可出现缺血再灌注损伤，可见肾功能损害，需观察肌酐、血钾是否高。取栓后可并发出血，易造成骨筋膜室综合征，可见小腿突然肿胀、疼痛、麻木，此时需切开减压。建议患者接受健康教育、戒烟戒酒。

急性动脉栓塞主要症状为6P征，即疼痛、苍白、无脉、运动障碍、麻木、温度变化。早期疼痛表现为持续性剧痛；早期缺血，可出现皮肤苍白，后期缺血时间较长，可见青紫或条纹状表现；无脉即血管闭塞，脉搏无搏动；缺血时间较长，可出现踝关节背屈受限，预后较差，截肢几率较大；麻木为缺血造成的神经早期反应；皮温变化，因缺血表现冰凉。

冠状动脉瘘病因包括先天性及非先天性两种，多数患者为先天性冠状动脉瘘，即心肌小梁窦状间隙未退化，引起冠状动脉瘘；后天获得性冠状动脉瘘，多因冠状动脉硬化、大动脉炎、创伤或医源性造成。临床表现为活动后出现胸闷、心悸、气促，严重者可出现心衰、端坐呼吸。此外，可见心绞痛、胸痛等表现。该病一般20岁后出现症状几率较高，可达55%-70%。体征方面可闻及双期收缩期杂音，杂音性质据患者瘘口位置、分流量而定。

冠状动脉瘘一般选择心外科就诊，部分患者选择内科亦可。临床诊断需结合患者症状，如活动后心悸、气促、胸闷、胸痛等表现，听诊可闻及双期杂音，同时进一步结合心脏彩超检查、CTA或MRA检查，冠脉造影为诊断金标准，冠脉造影可分辨其瘘口、了解迂曲程度、有无冠状动脉扩张，进而确诊，指导手术。该病常致心肌供血不足，出现心绞痛症状，严重者可引起心衰。

急性动脉栓塞，一般首选保守治疗，发现该病马上进行内科抗凝治疗，即肝素化，药物治疗效果较快，再依据患者个体情况制定手术方案，如外科切开Fogarty导管取栓术或介入机械性抽吸治疗。手术时间需结合患者病情而定，病变多、血管多畸、病情严重程度、缺血时间长短，如果是在早期，缺血时间在6小时内，血栓取出相对容易。

冠状动脉瘘目前治疗主要为手术及介入两种方法。手术即进行外科开胸，包括体外循环及非体外循环开胸。根据患者病情制定手术方式，如瘘入房入室，可通过切开冠脉进行内部缝合；如扩展较大，缝合易致冠脉缩小，影响冠脉循环，则需补片加宽；如在心肌表面者，可采取连续直接缝合。介入治疗适合单发瘘口较小者，可介入下放弹簧圈或封堵，目前手术技术较成熟，成功率较高。