朱辉

首先胸腺瘤和胸腺癌其实是一个病的两个极端，根据现代WHO的胸腺瘤定义，可将胸腺瘤分为A、AB、B和C四种不同类型。 A型和AB型可能倾向于良性肿瘤，对于B型又细分为B1、B2、B3，根据B1、B2、B3的细胞成分不同，恶性程度也在逐渐加深；如果为C型，目前认为可能就是胸腺癌，所以判断其底是良性还是恶性相对较难。 临床医生会根据病理情况给出分型判断，即到底是A型、AB型，还是C型，但这只是一个方面。还会根据手术中的情况，包括有无侵犯包膜，周围组织有无受侵，这均为需要参考的指标。 目前胸腺癌的叫法已经过时，一般称之为C型胸腺瘤。要根据胸腺细胞的情况来判断不同病理类型，同时根据包膜受侵情况和外侵情况来判断不同分期，互相结合后，才能判断此病是倾向于良性还是恶性，然后给予不同处理。

肺大疱是一种良性疾病，是否采取手术治疗与大小没有直接关系。对于没有症状的患者，可以采用定期复查的方式，不必手术治疗。但是肺大疱破裂以后容易造成自发性气胸，引起胸闷、气短、胸痛等不适症状，如果反复发作自发性气胸就需要做手术。 如果患者属于特殊职业，比如潜水或需长期高强度运动，这种情况下肺大疱破裂的风险比较高，属于需要手术治疗的范畴。

根据WHO世界卫生组织病理分型，现在将胸腺瘤分为A型、AB型、B型和C型，但是每个分型又有不同的良恶性倾向。 通常认为A型和AB型倾向于良性，B型根据细胞成分的不同，又细分为B1、B2、B3不同的亚型，B型里就有可能具有恶性的倾向，C型就是通常所说的胸腺癌。通常认为C型胸腺瘤是恶性肿瘤。根据最新分型，还有一部分胸腺的神经内分泌瘤也将归为胸腺瘤。

现有研究资料表明，胸腺瘤手术的风险控制在2%，即100个人里98个人可能比较安全，也可能2%的人会遇到各种各样的风险。 当然根据胸腺瘤不同的外侵情况，风险也不断变化。如果包膜比较完整或胸腺瘤较小，相对来说风险不高。如果肿瘤有外侵，比如侵犯心脏、侵犯大血管，或者侵犯肺组织，切除风险就会相应加大，需要具体情况具体分析。 胸腺瘤手术是比较成熟的手术方式，根据患者不同分期情况和肿瘤外侵情况，手术切除范围也不同。临床医生决定做手术，肯定对手术有相当的把握。

微创手术创伤比较小，切口也比较小，很难用一两句话概括手术详细过程。简单而言，胸腺瘤的微创手术分为经胸的微创手术和经剑突下的微创手术两大类。经胸的微创手术是发展时间最长的微创手术，一般适用于肿瘤偏向一侧的情况。一般在胸壁上打几个方便手术操作的操作孔，每个孔约2-3cm左右，然后伸入相应的器械完成肿瘤和肿瘤周围附属的胸腺组织、脂肪组织的切除。 最近几年有一种新的手术方式为剑突下切除手术，亦属于微创手术，好处是从正中剑突下的位置放置器械，然后开约3-4cm长的切口。无论胸腺瘤是在左侧还是右侧，正中的路径都能完成，同时清扫的范围会更广泛。具体清扫范围，业内一般是两侧膈神经之间的脂肪组织、胸腺组织、胸腺瘤还有两侧的胸腺上极。根据病理不同分期，切除范围也会不断变化。如果考虑肿瘤有外侵或侵犯肺、大血管，患者可能不采用微创的手术方式解决，而采用开放式手术来完成联合脏器切除，甚至包括血管的置换，这种情况也比较常见。

胸腺瘤不能简单的分良性还是恶性，临床医生会根据分期、病理分型，从这两个维度总体把握胸腺肿瘤良恶性程度，具体分期根据胸腺瘤的生物学行为来区分。根据胸腺瘤组织细胞成分不同，又将其分为A型胸腺瘤、B型胸腺瘤和C型胸腺瘤，还有AB型胸腺瘤。A型胸腺瘤和AB型胸腺瘤倾向于良性，B型和C型胸腺瘤有不同程度的恶性潜能。B型胸腺瘤开始有恶性细胞，到C型胸腺瘤完全是胸腺癌。 如果其对周围组织有侵犯或者包膜不完整，对包膜有侵犯，根据侵犯程度的不同和胸腔里有无淋巴结转移、有无胸腔积液等情况，给予不同临床分期。

胸腺瘤不论大小都建议手术切除。按照现在的胸腺瘤分期，分为A型、B型、C型，和介于A型和B型之间的AB型。 一般认为B型和C型就已经具有恶性倾向，如果不切下来，很难明确其属于哪一种病理类型。 同时部分胸腺瘤患者会产生一系列临床症状，比如胸闷、气短等压迫症状，同时还可能会伴发重症肌无力，或内分泌系疾病等症状。 所以从目前情况来看，胸腺瘤不论大小，一旦发现都建议手术切除。

根据胸腺瘤患者的病理情况和分期，复发率或复发风险不一样，对于复发率的报道，结果不太一致，目前没有权威说法。但可以肯定的是，如果分期较早，同时肿瘤没有外侵，肿瘤病理类型也比较好，患者复发风险较低。如果肿瘤恶性程度相对较高，或者切除的不够完整，其复发的风险较高。 目前只有一个关于生存率的研究数据，对于完整切除病例，胸腺瘤患者五年的生存率约在70%左右。如果为不完整切除，生存率会降到25%左右。总之，复发和生存与手术切除是否完整、胸腺瘤的病理分期、细胞学病理分型都有非常密切的关系，要具体情况具体分析。

如果发现胸腺区结节，首先需要做全面胸部CT检查，甚至有时需要做强化CT检查，根据CT情况临床医生会给相应建议。如果CT上显示结节不大、包膜较完整，考虑能够手术切除，建议做手术切除。如果考虑肿物较大、有外侵或者恶性胸腺癌表现，医生会根据患者的身体状况、根据肿物位置给予相应建议，比如穿刺活检或PET-CT检查，进一步检查才能给予较正确的治疗。 对于胸腺区结节治疗，目前有几种治疗方式。对于包膜比较完整的、早期的胸腺结节，我们会给予手术治疗。手术方式有很多种，可以通过纵劈胸骨、微创、开胸，或者剑突下的微创等方式进行手术。 如果不能采取手术，医生也会通过穿刺活检，或者通过微创活检来确定病理，日后可采用放疗、化疗等相应治疗手段。

如果术前能够非常明确的判断仅是囊肿，即为良性疾病，一般是采取单纯的囊肿切除或纵隔肿物切除方式。纵隔肿瘤因为涉及到肿瘤，必然要涉及到肿瘤的细胞类型、肿瘤是否有外侵，医生会根据肿瘤的病理类型、有无外侵来初步判断临床分期，确定是属于早期、中期还是晚期。 分期不同，切除范围和治疗方法会有不同。如果是早期或中早期的肿瘤，会做微创手术；对于晚期或恶性程度非常高的肿瘤，会在获得明确病理诊断的前提下，给予放疗、化疗等保守治疗。总而言之，纵隔囊肿是良性病，单纯手术切除即可。而对于纵隔肿瘤，需要根据不同的分期进行相应的治疗。