朱一飞

卒中患者中累及前额叶皮层或左侧半球的基底节区病变，最有可能导致卒中后的抑郁，并且最可能达到重度抑郁的障碍或者恶劣心境的标准。左侧大脑半球卒中的抑郁症患者中如果是大脑后动脉的阻塞，抑郁症的症状一般不严重，而且即使有也会持续时间比较短，大概半年内就能恢复。另外发生卒中以后引起重视的形成重度抑郁有额外的影响因素，比如在前循环的卒中或卒中前有皮脂腺的萎缩，要详细地询问家族史和个人史中是否有情感性障碍的病史，卒中以后引起失语相对比较常见。目前研究认为失语不会引起抑郁，但非流利性失语与抑郁相关，两者可能都与左侧额叶病变有关，尽管急性损伤以后脑功能损害程度与抑郁的程度不是直接相关，但是抑郁的出现会延缓康复，在左侧半球卒中的患者中合并抑郁者的认知的表现能力更差，主要是表现在时间的定向上、额叶功能和动作执行功能等方面，所以对于卒中后抑郁患者进行早期而积极的治疗，能减少恢复期心境障碍导致的患者认知和执行能力出现偏差。右侧的前部受损的时候心境障碍通常可能表现为与不协调的欣快感相关的平淡和淡漠状态，但此类患者又较少表露出欢愉，相关主诉可能表现为兴趣丧失和担忧，同时言语的韵律感会表现得比较差。右侧半球受损时出现的失语韵症表现为语言表达式触发韵律、音调、节律和强度的变化，合并此类患者可能表现为相当的沮丧，经常会被家里人、同事，甚至神经内科医生贴上抑郁症的标签，其实只是脑神经部位功能受损的一种表现，所以对于此类的情绪，需要进行准确识别。对于此类问题通常有一个比较简单的办法，譬如提出中性问题，譬如这本书是红色，让患者辨别该句所包含喜、怒、哀、惧，再根据所检测到的感情朗读句子，由此可识别是否有感觉性的失语韵症，再要求患者用不同的感情色彩来读这篇句子，测试是否存在表达性的失语韵症。中风的患者可能同时会罹患失语韵症和抑郁症，但是两者的诊断标准和临床检查应该独立，避免误诊。

失眠指有适当的睡眠机会和睡眠环境，对于睡眠时间和睡眠质量感到不满足，且影响到日间社会功能的一种主观体验。发生失眠的原因较多，常见原因如下：1、社会心理因素：生活和工作中各种不愉快事件造成个体出现抑郁、焦虑、紧张等应激反应，可能表现为失眠；2、环境因素：环境嘈杂、不适当光照、环境过冷、环境过热、空气污浊、居住环境拥挤或者睡眠环境改变等，会导致失眠；3、生理因素：睡前饥饿或过饱，过度疲劳、性兴奋等，易发生失眠；4、精神疾病：多种精神疾病存在睡眠障碍，尤其是焦虑与抑郁等精神障碍；5、药物、食物因素：酒精、咖啡因类饮品以及茶叶等兴奋性饮料饮用时间不当、过量，或者产生药物依赖、药物不良反应，如使用血管紧张素转换酶抑制剂、降压药物等可能导致咳嗽，以及使用中枢兴奋性药物，比如苯丙胺，可能会造成失眠；6、睡眠节律变化：白天和黑夜频繁轮班、跨时区旅行等，会造成睡眠生物钟节律改变；7、神经系统疾病和躯体性疾病：病理、生理变化可能会影响睡眠中枢结构，导致疼痛、不适，继发心理情绪变化，如帕金森与甲状腺功能亢进患者常出现失眠，类风湿关节炎患者失眠多由疼痛引起；8、生活行为因素：日间休息过多、抽烟、睡前运动过多，对睡眠产生不利影响；9、性格因素：由于过于细致的性格特征，可能会导致失眠，如患者对身体健康过高、过分关注，对生活和工作过度谨慎，或凡事习惯往坏处想，常处于高度警觉状态，容易发生失眠。

双相情感障碍的临床特点是反复至少2次出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少，发作期间通常完全缓解，最典型的形式就是躁狂和抑郁交替发作。躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，例如抑郁心境可以连续数日甚至数周出现，可以表现为活动过度和言语迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状可以快速进行转换，因日而异甚至因时而异。躁狂发作多为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初，好发年龄在30岁左右，也有早到5-6岁就开始发病，也可晚至50岁以后，但90%以上的病例起病于50岁以前，自然病程一般持续数周到6个月，平均3个月左右。躁狂发作可以反复发作，每次发作的持续时间相近，发作间期一般也完全缓解，多次发作以后可以慢性化，对每次躁狂发作而言，其显著和完全缓解率一般在70%-80%。各种躁狂发作均应以药物治疗为主，特殊情况下可以选用电抽搐或改良电抽搐治疗。

胆小恐惧症需要和正常人的恐惧进行鉴别，正常人对某些事物或场合会产生恐惧心理，如对于毒蛇、猛兽、黑暗环境等产生恐惧，此时要观察患者恐惧是否合理，发生频率、程度是否正常，是否伴有自主神经功能症状，是否明显影响社会功能，以及是否有回避行为等。恐惧症以过分和不合理惧怕外界某种客观事物、情境为主要表现，患者明知此类恐惧反应过分、不合理，但仍反复出现难以控制的恐惧发作，常伴有明显焦虑和自主神经功能症状，如紧张、不安、失控感、心慌、出汗、颤抖、恶心、头晕、四肢无力、尿频、尿急等，患者极力回避导致恐惧的客观事物、情境，或带有畏惧情绪忍受，影响正常生活。恐惧症患者恐惧的对象较多，常见的包括以下几种：1、场所恐惧症：又称为广场恐惧症、聚会恐惧症等，是恐惧症中常见的一种，约占全部恐惧症患者的60%，多起病于25岁左右，35岁左右属于另一个发病高峰，发病患者中女性多于男性；2、社交恐惧症：多在17-30岁发病，常无明显发病诱因，主要以怕被别人关注为主要症状，一旦别人注意到患者，患者就不自然脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，患者不愿意社交，不敢在公共场所演讲、集会，不敢坐在前面；3、单一恐惧症：指对某一种具体物件、动物有一种不合理的恐惧；4、学校恐惧症：是一种较为严重的儿童心理疾病，多见于7-12岁的儿童，由于各种不良心理因素，使儿童害怕上学、学习，对上学和学习产生恐怖心理，又称恐学症。

由于紧张导致失眠时，通常可选择简单方式进行治疗，临床上称放松疗法。放松疗法是指通过一系列不同形式的放松模式，降低干扰睡眠的躯体和认知性唤醒状态，从而帮助入睡。常用方法包括渐进性放松、生物反馈、指引性想象、太极音乐等，其中以渐进性放松最常用，学会后可进行临时短暂失眠的干预。渐进性放松需先进行深呼吸练习，然后依序调节全身肌群，如臂部、肩背部、颈部、腿等肌群的紧张度与松弛度，在训练过程中，需注意对比肌肉紧张感与放松感，体会每一次的紧张与放松，若在治疗师指导下，也可进行放松、刺激控制，两法联用。若夜间觉醒，可先实践放松训练，每次觉醒后进行一次训练，观察是否有助于入睡，以及是否适应这种放松方法。若在20分钟内无法入睡，建议起床活动，待出现睡意再上床休息，不要一直躺在床上，会不利于建立睡眠与床的有效联系。

临床推荐的对于产后抑郁的治疗科室即措施如下：1、量表筛查，可以通过相关培训的社区还有产科的医护人员完成；2、诊断时需要采用临床定式检查或精神科、心身医学科会诊，做出符合相应诊断标准的临床诊断，但都一定要由有精神科职业资质的医生完成。此外产妇出现产后抑郁后，有条件的地区可以求助妇幼保健机构，医护人员上门进行产后服务，与产妇进行心理沟通，鼓励其以积极的心态战胜不良的情绪。家人不要将注意力都集中在孩子上忽略产妇，要注意产妇的日常表现、心理状态，发现心情不好时要表示理解、关心而不要责怪，同时要帮助产妇照顾好孩子。产妇的焦虑多起源于照顾孩子，可请专业人士指导，帮助看护孩子，让产妇得到充分的休息。同时产妇也要调整心态，多看到自身优点，多看事物好的一面，不要将生儿育女想得过分艰巨，如有严重的自杀行为时要进行药物治疗，经过治疗产后抑郁症的产妇一般可以得到缓解。而严重产妇不仅要配合心理治疗和药物治疗，通常还需要住院治疗。