曹文东

血栓闭塞性脉管炎指下肢缺血性疾病这一大类病的统称，主要表现是因为血管闭塞导致远端肢体缺血所引起的一系列表现，比如凉、麻、疼、间歇性跛行以及坏疽等，目前基本治疗主要包括以下几点： 1、全身治疗，包括病因学治疗； 2、习惯改变，比如戒烟、戒酒、加强运动锻炼等； 3、改善远端肢体循环的药物治疗。 除以上基本治疗以外，还要进一步检查确定血管情况，比如闭塞范围、程度以及部位等，再选择更加有效的治疗方案，比如介入微创手术治疗，通过导管导丝技术将闭塞血管开通，另外传统人工血管、自体大隐静脉等旁路手术来解决远端供血问题。

主动脉夹层主要分为两型，一型是A型，即发生在升主动脉，发生在降主动脉称为B型夹层。夹层治疗传统过去办法是在全麻状态下开大刀，在体外循环情况下将病变血管用人工血管置换掉。随着医学进步，完全可以通过介入微创办法来替代过去巨创的传统手术办法。 也就是通过大腿根部腹股沟区1cm切口，将带膜支架输送到病变血管中，然后将病变血管进行全程封闭，达到腔内搭桥目的，或者称为腔内隔绝，将病变血管隔绝在带膜支架以外，达到治愈目的。在做所有手术和介入办法之前，有一个全身治疗方案，即必须让病人静卧，控制病人血压，用改善循环的药物等来进行手术前准备工作。

脉管炎是下肢缺血性疾病的统称，如果发现存在脉管炎问题时，需注意以下几点： 1、首先需要到医院进行诊断、检查、评估，以确定做什么样的处理来缓解或者解决下肢缺血问题； 2、发现脉管炎问题，在早期不需要手术干预时，首先应该保暖，保暖和加热是两回事，不能用加热器具，比如暖水袋等加热，因为一旦加热以后会导致下肢血运加快，会导致缺血加重，所以只需要进行保暖，比如冬天穿厚点。其次加强功能锻炼，因为在肢体运动时会加速血液循环，而血液循环加速会建立很多侧支循环，一定程度上可以缓解下肢缺血症状。随时观察患者情况，去除不良嗜好，比如抽烟，绝对要戒烟、戒酒，也不能做长期不动的工作，比如打麻将等，需要加强运动锻炼。另外，也包括使用改善下肢血管血运的药物治疗。

在医学上老年人脉管炎应该称为下肢动脉硬化闭塞症，到晚期只是民间说法。下肢血管闭塞分几个期，间跛期、静息痛期、坏疽期等，所谓的晚期可能是指静息痛期到坏疽期阶段。不管在哪一个阶段都应进行积极治疗，首先需要评估病人全身情况，观察能耐受什么样的手术及治疗方案，包括介入微创治疗和开刀搭桥手术。 另外，需要做局部评估，其中包括血管闭塞位置、程度、范围及病理情况等一系列检查，确定下一步治疗方案。不管是静息痛期或者坏疽期，肢体有没有坏死都应该积极处理，因为如果不将血管打通，远端血运恢复不了，会导致其它治疗无效。所以静息痛打通血管可以缓解疼痛、消灭疼痛。如果是坏疽，可以降低截肢平面，达到尽可能保留功能的目的。

正常情况下，血管壁有三层结构，从外到内依次是外膜、弹力层、内膜。所谓夹层相当于将内膜撕开，血液本来应该在内膜围成的管腔中，叫真腔，结果有一部分血液进入到内膜和外膜之间，导致血管内膜的撕裂。夹层根据部位不同分为两型，即A型和B型。发生在升主动脉称为A型，发生左锁骨下动脉以远称为B型夹层。 B型夹层完全可以通过介入微创办法解决，A型夹层目前有人尝试用介入微创办法解决，但是因为A型夹层往往累及到冠状动脉以及瓣膜，所以一般通过开胸办法将升主动脉以及主动脉瓣完全置换，重新进行供应头部血管重建来完成。开大刀既要在体外循环下进行，还要整个将人工血管置换，因此创伤较大、风险较高。

血管闭塞性脉管炎主要发生于45岁以下的年轻人，病因不明，但是临床表现实际和下肢缺血性疾病表现一致，即血管闭塞所导致远端肢体缺血一系列症状都会出现，主要包括以下几个方面： 1、下肢凉、皮温低，触诊时会比正常肢体温度低，因为供血不上；另外缺血会导致神经敏感性降低等，会造成麻木等症状，甚至因为缺血会导致肢体皮肤干燥以及毛发稀疏； 2、疾病继续发展，闭塞范围继续增大，会出现间断性跛行，即固定步幅走到固定距离上会出现下肢不适、疼痛等表现； 3、往后发展，在不运动状态下也会出现疼痛，因为在下肢行走时肌肉会运动，肌肉运动会导致需要的养分和氧增多，而这时缺血状态下氧和养分供应不上，就会导致间跛距离越来越短，直到出现持续性静息样的疼痛。如果肢体坏疽，这时可能需要截肢。

脉管炎需要做检查有以下几点： 1、抽血化验，确定是否是脉管炎，比如查血沉、C反应蛋白等； 2、确定血管是否有闭塞及闭塞范围、部位等，无创检查可以做彩色超声观察血液动力学变化、血管闭塞位置以及闭塞是什么性质，比如钙化还是血栓等；另外可以做CT动脉血管成像来看整体血管的状态及部分病理情况等，必要时可以做血管造影，造影可以动态地了解血液流体动力学变化、堵塞部位，以及侧支循环建立情况等，确诊是为下一步治疗做准备工作。

所谓急性主动脉夹层是指夹层发生时间在2周以内，这时候最大的风险是会造成血管破裂、大出血，甚至死亡，另外因为夹层会堵塞远端部分重要分支血管，引起重要脏器缺血坏死，治疗上主要有以下几个方面： 1、基本治疗，必须卧床、控制血压，可以有效预防夹层的发生和发展； 2、通过外科办法和介入办法将夹层破口进行封闭，达到治疗目的。传统办法是开刀将病变血管进行人工血管置换，随着医学发展，大部分尤其是B型夹层通过介入微创方法即可解决，效果也不错。 但是无论怎样，夹层的发生和本身基因缺陷有关，即在血管发育过程中，造成血管结构不良有关。所以定期复查以及复诊一定要加强，一定要遵守医生嘱咐。

正常血管壁有三层结构，内膜，内膜围成腔隙是真腔，还有外膜以及内外膜间的弹力层或者称为肌层，肌层主要起束缚、弹性、支撑作用。夹层一旦发生以后，主要问题有以下几个方面： 1、中膜弹力层，即血管最加强结构被破坏，会造成主动脉血管破裂、大出血，甚至引起死亡； 2、主动脉有很多分支血管，比如肠系膜上动脉、腹腔干、肠系膜下动脉、肾动脉等，一旦血液内膜撕开并进入内外膜之间，因为主动脉分支血管和主动脉之间完全是靠内膜围成的腔隙连接，如果血液进入夹层以后，就会闭塞部分重要分支血管，引起相应脏器缺血，包括肠系膜上动脉缺血，甚至闭塞以后导致肠坏死等一系列严重并发症。 所以夹层治疗一定要积极，在术前要评估对重要分支血管影响有多大，将夹层破口进行封闭来恢复正常血液供应，这才是治疗夹层的主要方法。

动脉瘤指动脉局部扩张达到正常管径1.5倍以上，动脉瘤直径发展到一定程度以后就必须手术治疗，比如腹主动脉瘤直径达到4cm以上。因为正常腹主动脉直径在1.6cm左右，在中国腹主动脉瘤直径达到4cm以上就必须做处理。如果达到3cm以上，但是偏心性生长，也应该积极手术治疗。一般2-3cm以内的腹主动脉瘤可以暂时观察，定期复查来观察瘤体变化情况。如果需要手术干预，包括传统开放手术或者介入手术干预，这时需要再进一步对瘤体做评估。瘤体＞4cm或者偏心性生长患者有腹痛、腰背部酸困表现等时，需要积极干预，手术方式主要有以下两种： 1、传统开放手术，将发生瘤样变血管用人工血管进行置换； 2、介入微创办法，通过大腿根部腹股沟区1cm的切口将带膜支架输送到病变血管，将病变血管隔绝在支架以外来达到治疗目的。