曹学冬

肝内胆管结石治疗其实和结石大小关系并不十分密切，主要观察患者有无症状。肝内胆管结石若无明显症状，没有腹胀，腹痛症状，通常只需定期的观察、随访、饮食控制，每半年左右到医院做B超检查结石情况。若一旦出现症状，如有腹胀、腹痛、黄疸、皮肤巩膜黄染，甚至出现发热，这时需进行处理。 处理原则主要有以下几点： 1、取净结石； 2、要解除胆道狭窄，主要因胆道狭窄，胆汁引流不畅导致结石形成。这时手术一定要把狭窄解除，通畅胆汁引流，可防止结石再生。 临床上手术方式主要是胆管切开取石，可能做肝部分切除，还有胆肠吻合术等，这些是较常见手术方式。胆管结石处理相对比胆囊结石处理更困难，但基本上都可处理，患者不必过于担心。

原发性肝癌分为肝细胞肝癌和胆管细胞癌，都是越早治疗越好。如一些早期肝癌，特别＜5cm的肝癌，或＜3cm肝癌，目前通过手术切除，治疗效果都较好，有的5年生存率可达到50%或70%。当然到中期也可有各种治疗方法，包括射频消融、肝动脉化疗栓塞、微波治疗、化疗药物都可治疗，可有效地提高生存期，提高生活质量。即使到晚期，也可用提高免疫力治疗方法，包括药物以及免疫治疗，如靶向药物的治疗，再联合中医药治疗，对患者生存期都能提高。所以患者得肝癌后不要过于悲观，目前临床有很多方法可治疗肝癌，但关键是要早发现，早诊断。 因此要对高危人群，有家族史人群，有乙肝、丙肝的患者都要及时体检，最好每半年到医院做肝胆B超，验乙肝两对半、肝病毒定量，最好再检查甲胎蛋白，这样可早发现，早诊断，治疗效果会越来越好，所以要有信心。另外也要保持乐观心态，因为心情对肿瘤治疗也非常重要，有些患者整天心情较差，对预后不好，愉快心情也可提高肿瘤治愈率。

肝内胆管结石形成主要与肝内胆管炎症有关，如胆道感染、胆道蛔虫症、胆囊寄生虫感染等，另外一方面可能和胆道变异有关，有些胆道局部狭窄导致胆汁引流不畅，胆汁淤积，或胆汁在周围形成漩涡，可形成结晶，形成结石析出。还可能和遗传因素有关，若父亲、母亲肝内胆管结石，子女生患病几率比其他人高。 此外，和个人饮食习惯有关系，有些人饮食不规律，早饭不吃，也易形成肝内胆管结石。还和高脂饮食有关，饮食较油腻，胆固醇饮食含量较高，如吃猪脑、红烧肉等，这种高脂肪饮食，也可能导致肝内胆管结石形成。所以患者要规律饮食，健康饮食，均衡饮食。

肝内胆总管这个提法有问题，胆道系统分为肝内胆管系统和肝外胆管系统，肝内叫肝内胆管，肝外胆管可分为左右肝管、肝总管、胆总管。所以胆总管结石预防首先要从自身生活规律方面做。饮食要规律，一日三餐定时吃，早饭坚持吃。另外饮食要清淡，尽量少吃高脂、高热量、高脂肪食物，如动物内脏、猪脑、蛋黄等东西要少吃，可预防胆结石形成。另外要加强运动，运动可强身健体，运动也可减少胆汁淤积，减少胆结石形成。运动还可提高体质，增加抵抗力，可预防胆道感染，对整个身体都有好处。 此外避免过于肥胖，肥胖也会引起胆结石形成。要科学减肥，减肥不能只通过节食方式减肥，减肥要科学，需少吃多运动，但每一样饮食要均衡，减肥速度也不要过快，每周减1-2斤就可。因此通过规律的生活，控制饮食，很大一部分胆管结石还是可控制的。

在临床上肝细胞癌分期主要按照巴塞罗那分期，这是临床医生经常用的分期，主要分为五期，最早期、早期、中期、晚期和终末期，每一期治疗方式都不同，有的可手术，有的可做射频消融，每个治疗方式都不同。早期肝癌现在多数情况下可手术切除治疗，治疗效果也较好，尤其是小于5cm的肝癌，所以小肝癌治疗效果较好。中期肝癌可做射频消融，做介入治疗，但是对晚期肝癌，通常肝功能都较差，治疗方式可选择性较少，有时候只能保肝对症治疗。肝癌早期临床表现通常无特殊不适感，也无腹胀、腹痛症状。 若患者感觉到腹胀、腹痛等症状时，通常都属于中期或晚期。到中晚期后，主要表现为腹胀，腹痛，特别是肝区疼痛，还有胃口不佳，身体较消瘦；有的伴有黄疸，即皮肤发黄，巩膜发黄。所以这些患者在发现症状时要及早治疗。最好每年做体检，尤其是对肝癌危险性较高的患者，特别乙肝患者，最好每年做一次血检查，查肝功能、甲胎蛋白、乙肝两对半，还要做肝胆B超方面的检查，对及早发现，及早治疗都有好处。

肝癌切除术后复发指有新病灶再长出来，治疗方式要根据复发情况而定。有些复发可能是单个，或是靠近肝脏周边没有侵犯肝脏大血管，没有局限在肝的一段或一叶内，能切除还是主张手术切除治疗。因这是第二次手术，手术难度比第一次手术难度要大，而且要评估残余肝量，能手术则主张手术。临床上一些病人，开刀已四五年，术后定期复查，之前复查过后也发现肝癌肿瘤，通过各方面评估肝功能，残余肝量也不错，肿瘤也没有侵犯，也没有侵犯肝动脉、肝静脉、门静脉，所以做切除，切除后又活2-3年，目前也无明显复发迹象。 因此能手术切除，切除可能最好。有些患者复发之后可能多发，甚至分于肝左右两叶，这时可能丧失手术条件。或有些病人复发后，经过第一次手术，对手术恐惧，不敢再手术，这时当可采用介入治疗、肝动脉化疗栓塞、 B超射频消融、B超引导下微波治疗，还有冷冻治疗以及免疫治疗、靶向药物等方法治疗。目前有很多靶向药物，再配合中医中药治疗可提高患者生存率。复发肿瘤也有一定治疗方法，希望复发患者要积极治疗，不要丧失信心。

肝细胞癌要分期治疗，早期肝癌可手术切除治疗，特别是＜3cm的肝癌，治疗效果较好。但到中期，可能无手术机会，因为有的长得较大，或个数较多，或肝功能不佳，失去手术机会。这时可做介入治疗，包括化疗栓塞术，肝动脉化疗栓塞，B超射频消融或微波治疗，有些人还可做冷冻治疗。 但到晚期时，肿瘤可能发生远处转移，肝功能也不佳，若条件不满足做介入治疗，这时无较好办法，只能做对症治疗，保肝，营养支持。因此这些疾病治疗要早发现、早诊断、早治疗，越早诊断治疗，治疗效果越好。所以要强调有乙肝病人，定期体检，每半年最好做一次体检，因大部分肝癌都是在乙肝基础上发生。