时国富

先天性髋关节脱位治疗，一般患儿的年龄越小疗效越好，这已经是众所公认的事实。而在我国目前初次来诊就医的先天性髋关节脱位的患儿中，有相当多的病例已经超过闭合复位的年龄，这是小儿骨科医师所面临的难题之一。但是医生认为儿童髋关节发育潜力很大，再塑性很强，发育尚未停止就应该抓紧时间，根据每个病例的特点，选择适当的手术方式进行治疗。手术的最终目的是尽可能矫正畸形，恢复髋关节的正常结构，为髋关节的继续发育创造条件，推迟或防止骨性关节炎的发生。一般在全身条件允许的情况下，主张2岁左右手术最佳，年龄超过5岁的一般叫大龄先髋，此时脱位手术后的疗效并不乐观，尤其是10岁左右的儿童。即10岁左右的儿童一般不主张切开复位，一般是原地造盖，防止再脱位加重进行治疗。

应用于髋关节脱位的矫形支具，最常见的是儿童6个月以内的Pavlik串珠吊带支具，是一种可提供髋关节屈曲和外展的动态矫形支具。对于出生几个月的髋关节脱位或者髋臼发育不良的婴儿，可取得比较满意的效果。但是在实施治疗之前，必须经专科医师仔细评价髋关节的脱位方向、稳定性以及可复性。根据相关文献报道，一般在出生后的前几个月应用Pavlik挽具，治疗成功率为85%-95%，对于6-18个月年龄的髋关节脱位，需要闭合复位或者切开复位。所以对于6个月以内的患儿应用支具，治疗效果比较满意，以后髋关节再脱位的几率相对比较少。

当怀疑患儿有先天性髋关节脱位而来医院就诊时，医生应该： 1、通过简单的查体，初步判断有没有脱位的征象，检查主要是看双侧大腿内侧的皮纹即臀纹是否对称，一般脱位的一侧臀纹会深陷； 2、一侧下肢活动少，蹬踩力量会小于另一侧，一般这一侧会有髋关节脱位的表现； 3、双下肢是否等长，一般可以将患儿双下肢衣服脱掉，双膝各屈曲90度，双腿并拢，双足跟对齐，患侧膝盖平面低于健侧，这是临床的主要表现； 4、通过检查在下肢伸直位或屈髋位时，是否存在髋关节外展受限的情况； 5、在活动或者牵拉患侧下肢时，出现髋关节有弹响声或者弹跳感； 6、检查患儿行走时是否存在跛行步态，一般单侧髋关节脱位会出现跛行步态或双侧摇摆的鸭步，双侧髋关节脱位会出现鸭步的状态。 如果发现异常，医生会进一步做相关的X线片或磁共振等影像学检查，以便更进一步的明确诊断。

一般髋关节脱位的孩子虽然是越早治疗效果越好，但是并不是每个孩子的身体状况都可以做手术，而是需要一定的手术指征才能进行。如果孩子对麻药过敏或者伴有一定的畸形，如血管、神经等解剖位置畸形，此时手术可能会造成血管、神经损伤，或者孩子营养差，手术后可能影响肢体功能的恢复，术后出现感染、再脱位等。要在术前考虑到这样手术风险，才能更好的进行手术。所以手术前应该多做患儿全身性检查，比如心脏彩超、腹部彩超、胸部X线片等，观察内脏有没有先天性畸形。

宝宝脱位手术费用不能一概而论，一般影响手术费用的因素比较多，比如地域差异、医院级别和手术方案都不同。不同城市的同级别医院做相同的手术，费用上也可以相差较多。一般髋关节脱位在医院行手术切开复位、髋臼周围成形，根据病人脱位的程度并且行转子下截骨，需要钛板内固定等综合手术。所以治疗的花费一般在3万元左右，其中包括病人的手术费、麻醉费、护理费以及用药等治疗费用。另外，病人的脱位程度不一样，治疗时间长短不一样。有些术前需要住院1-2周，所以治疗费用会比平时的费用更高。病人出院以后，后期还需要佩戴支具，进一步复查指导锻炼，后期也需要一定的费用。所以各地情况不一样，病人情况不一样，费用也会有些出入。

通过检查方法、检查范围、临床表现和体征，大体能够明确患儿是否有髋关节脱位。但是确诊髋关节是否脱位以及脱位的程度，最关键是依据影像学检查。一般对于6个月以内的婴儿，可以采用关节超声检查。因为超声波具有穿透软骨的特性，没有射线的损害，特别适用于股骨头、骨骺未出现钙化的新生儿和3个月以内的幼儿，并且还可以进行动态观察，所以6个月以内最好做彩超检查。对于大于6个月的患儿，可以拍摄X线片正位以及蛙式位，从而判断股骨头是否脱位以及脱位的程度。对明确存在脱位的患儿，可进一步行磁共振检查，以判断骨骼及其周围软组织的情况。明确诊断以后，以便指导制定下一步手术方案。

首先应让医生了解既往受伤史和患儿就医经历，尽量提供较为详细的影像资料，以明确引起胳膊畸形的原因和原始病因。仔细评估目前畸形的程度，准确评价患肢功能，以便明确详细的治疗方案。一般对于轻度畸形外观改变不明显或不影响关节功能活动者，一般给予外固定支具辅助矫形治疗三个月到半年即可。而对于畸形明显或者影响患肢功能者，则应该进行手术矫正。手术主要是行肱骨髁上截骨，手术切口一般在肱骨下段肘关节的外侧入路，能够切除部分肱骨外侧。肘内翻的病人是外侧切除，肘外翻切除内侧骨质，以恢复正常的携带角。截骨端用钢针固定，年龄偏大者可以用钢板固定。一般术后再加上石膏固定4-5周，即可以去除，再开始功能锻炼。

对髋关节脱位早发现、早治疗，以期恢复正常的外形和功能步态，已经成为全球小儿骨科医生的共识。影响治疗效果的主要因素是年龄和局部的病理变化程度。一般6个月以内的患儿都可以通过佩戴连衣支具，现在常说的串珠吊带，能够取到良好的治疗效果；对于6-18个月的患儿，通常采用在麻醉下闭合手法复位，行髋人字石膏固定治疗；对于18个月以上的幼儿和儿童，因髋臼和股骨头的继发改变比较大，复位比较困难，所以通常主张切开复位治疗。另外，对于闭合复位失败的切开复位，能够去除妨碍复位的软组织结构，实现股骨头中心性复位，有利于髋臼发育。

髋关节脱位根据发病原因分类，包括创造性脱位和发育性脱位。通常说的宝宝髋关节脱位指发育性髋关节脱位，以往称为先天性髋关节脱位。它是常见的儿童四肢发育畸形，根据其病理改变程度，一般分为三种类型，分别为髋臼发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位： 1、髋臼发育不良：一般又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数用髋关节外展位固定一段时间可以治愈，约10%将来发展为髋关节脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状； 2、髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位； 3、髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，一般根据股骨头脱位的高低分为三度，Ⅰ度是股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平；Ⅱ度就是股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上方的水平；Ⅲ度是脱出的股骨头位于髂骨翼的部位。 除髋臼发育不良有可能自愈，其余各种类型，随年龄的增加而症状逐渐加重。

手法复位一般指非切开手术的闭合性复位，通常在全身麻醉状态下，由数名医生共同协作完成。主要是通过特定的体位和动作，而使脱位的股骨头复位入髋臼以内，使股骨头和髋臼之间重新恢复较为正常的对应关系。复位后用石膏将髋关节固定在屈髋外展的蛙式位，以使股骨头和髋臼之间能够相互刺激，按照正常的生理和生物力学正常发育，形成髋臼和股骨头的正常匹配关系。它是一种非进入性方法，而能够成功实现股骨头的复位。一般对于6-18个月的患儿，继发改变不显著，可以首先考虑该治疗方法。