施国海

肾上腺肿瘤根治性切除术后注意事项如下： 1、肾上腺肿瘤虽然以良性居多，但亦存在恶性肾上腺肿瘤，包括皮质癌、嗜铬细胞瘤等。所以术后需要关注肿瘤的病理结果，根据病理结果决定后续治疗、随访或辅助治疗方案； 2、肾上腺属于内分泌器官，可以分泌激素。所以患者可能在术后短期内存在激素分泌代偿不全，包括肾上腺皮质功能不全，表现为高热、恶心、呕吐、食欲不振，或者精神萎靡不振等。此时需根据患者体内内分泌激素水平进行调整； 3、进行术后常规处理，包括清淡饮食、适当休息等。

肾上腺是位于肾脏上方的分泌性腺体，左右各一。肾上腺属于内分泌器官，故肾上腺肿瘤的患者常表现为全身内分泌症状。并且根据肿瘤位于肾上腺不同部位，患者可表现为不同的症状。 如果肿瘤位于肾上腺皮质，患者可以发生皮质醇增多症，外观可出现满月脸、水牛背、痤疮等皮质醇综合征表现；部分肿块位于肾上腺髓质，而肾上腺髓质可分泌儿茶酚胺类激素，此处存在肿瘤可引起患者血压升高、心悸、头晕，可能突然出现双眼发黑的症状；如果肿块位于肾上腺束状带，此处可分泌其他类型的激素，患者可表现出不同症状，如女性出现男性化特征，存在胡须等表现。 此外，如果肿块逐渐增大患者可出现局部压迫症状、腰痛症状，属于肿瘤局部表现，同样可能发生。

肾囊肿属于肾脏常见良性病变。肾囊肿多发生于一侧肾脏，部分患者可发生于双侧肾脏。双侧肾囊肿需排除遗传性多囊肾等遗传性疾病。对于肾囊肿可以通过影像学评估区分遗传性或散发性，而影像学评估的目的如下： 1、明确肾囊肿性质：按照国际目前通用的Bosniak分级可以将肾囊肿进行分级，其中Ⅰ级、Ⅱ级肾囊肿可严密随访，而Ⅲ-Ⅳ级肾囊肿则建议积极干预治疗； 2、进行本体对照：B超常作为发现肾囊肿的主要手段，但通过B超检查不方便前后对比。所以对于双侧肾囊肿的患者建议进行肾脏增强磁共振检查，可以判断囊肿性质，同时可作为随访时的本体对照。

肾脏恶性肿瘤包括遗传性肾癌和散发性肾癌，病因分别如下： 1、遗传性肾癌：占肾癌4%左右，患者常存在基因异常。该病好发于年轻患者，通常存在遗传倾向、多发的特点； 2、散发性肾癌：可能与后天因素有关，比如目前已经明确与吸烟、高血压或服用高血压药物、接触放射性物质、接触造影剂等化学物质有关。此外，肥胖可能会使肾癌发生率增高，因此提倡健康饮食、控制体重、避免吸烟等不良嗜好。

肾癌存在典型的三联征，即腰痛、腹部肿块和血尿，其为偏晚期或者比较明显的症状。随着体检的普及，对健康越来越关注，很多早期肾肿瘤可以通过超声或者影像学发现。 早期肾肿瘤又称为芽肿瘤，属于没有症状的肿瘤，发病率为4/100000，高危年龄在50岁左右。若为遗传性肾癌则症状出现的时间比散发性肾癌提前10-20年。 总之，早期肾癌临床表现并不典型，需要通过体检进行肾脏影像学检查，包括超声或者CT、磁共振检查，从而可以排除肾脏良恶性疾病。

肾癌如果发生转移，其中20%会发生骨转移。针对疾病本身的治疗需要对肾细胞癌的具体类型而决定，包括透明细胞癌或者非透明细胞癌，给予针对性靶向治疗或者免疫抑制剂联合靶向治疗。 此外，还需要改善症状，因为肾癌骨转移会出现局部疼痛，强调全身治疗联合局部治疗。全身治疗包括止痛药物的使用，如唑来膦酸抑制骨转移的破骨细胞对骨的破坏，从而起到改善骨结构的作用。对于局部疼痛可以考虑进行局部治疗，包括局部放疗、局部骨水泥、局部消融治疗等。因此，对于肾癌骨转移者建议采用积极、对症的治疗。

目前肾脏肿块中90%左右均为恶性，良性相对较少。如果体检时发现肾脏肿块，需要通过影像学检查，结合患者病史综合判断。目前影像学诊断的准确率在85%-90%，但最终确诊仍需进行病理检查，属于诊断的金标准。 肾脏肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤包括血管平滑肌脂肪瘤、肾脏纤维瘤、肾脏平滑肌瘤等。而恶性肿瘤则包括来自肾脏尿路上皮的肿瘤。比如肾盂癌，占10%左右；肾细胞癌，如透明细胞癌、非透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌等，其中非透明细胞癌占90%左右。少见的肿瘤则包括滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤等，发病率更低。

肾脏肿瘤转移最常见的部位是肺部，大概占50%-70%左右。很多的肾癌肺转移表现为孤立性肺转移，或者多发性结节病灶，主要通过影像学，包括胸部CT等检查手段，发现肾脏肺转移的依据。同时再结合肾脏原发手术或肾脏穿刺、肿块穿刺的病理结果进行综合诊断，临床诊断考虑为肾癌肺转移的患者。 肾癌肺转移的胸部影像学征象和肺癌并不相同，具有独特症状，即肺周边散在分布小块结节，呈多发、单发或圆形，且没有典型肺癌的表现，如毛刺征、牵拉症等。所以，肾癌肺转移需要结合影像学和原发肿瘤病史得出临床诊断结果。

肾脏低密度影的原因较多，包括良性疾病和恶性疾病，其中良性疾病包括肾囊肿、肾脏血管平滑肌脂肪瘤、肾脏纤维瘤、肾脏嗜酸性肉芽肿等。此外，肾脏恶性疾病，包括肾细胞癌、肾脏尿路上皮癌、肾脏肉瘤、滑膜肉瘤、神经内分泌肿瘤等。 因此，对于肾脏低密度灶需要进行进一步检查，通过影像学检查对常见肿瘤进行定性，对少见肿瘤通过影像学检查，也可为其进一步检查提供方向。 因此，肾脏低密度影与恶性肿瘤并不相同，肾脏低密度影的概念更广、更宽泛，需要进一步完善检查，才能明确其具体性质。

2005年第一个靶向药物在中国上市，随后中国进入肾脏肿瘤靶向治疗的时代。随着新的PD-1、CTLA-4的临床应用，目前晚期肾癌的治疗进入免疫联合靶向治疗的时代。其治疗可以使患者生存时间、无疾病进展时间延长至40个月，OS总体生存时间也相对大幅度延长。 对于晚期肾癌患者可以进行基因检测，通过基因检测能够明确相应的信号通路异常，从而采取针对性治疗。同时可以得出结论，即遗传性肾癌占总体肾癌的4%左右。遗传性肾癌患者发病年龄一般比较轻，多发肿瘤或者肿瘤早期出现转移症状，基因检测可以在临床病理诊断的同时提供更精准的基因诊断，便于对后续进行针对性治疗。