施勋

心包囊肿是先天发育异常所引起，是心包发育过程中慢慢变成的囊性东西，附着在心脏上。心包囊肿跟心包腔不相通，多发生在右侧心膈角或左侧心尖。如果心包囊肿比较小，没有压迫症状，患者不用处理，也不会影响日常生活。 但如果心包囊肿比较大，甚至压迫整个心包，影响心脏功能，心脏收缩功能可以提供人体血液泵血，如果影响心脏起跳的功能就必须处理。患者需要进行手术治疗，治疗以后能彻底根除，经过手术以后去除心包囊肿，一般不会再复发。心包囊肿是囊性，里面是液体，心包囊肿患者在临床上可以通过CT或者核磁共振发现。

现在肿瘤的治疗进入精准治疗的时代，明确癌症以后，癌症治疗除化疗、放疗外，还有靶向治疗，但并不是所有的肿瘤都有靶向治疗的药物。肺癌也只是部分，检测到基因阳性突变的患者才可能有相应药物。胸腺鳞癌大部分没有靶向药物可以用，但是如果做基因检测，胸腺癌里存在C-kit基因突变，如果全是C基因突变，可以考虑用舒尼替尼。但发生这个基因突变的概率很低，＜10%，所以很多患者做基因检测时花了很多钱也不一定能找到突变基因。 胸腺鳞癌患者明确诊断以后，根据疾病程度选择是否手术；如果晚期患者不能做手术，可以先做化疗、放疗，疗效比较可靠；如果放疗、化疗不行，免疫治疗作为胸腺癌Ⅱ期的治疗选择也不错。但在免疫治疗中要关注胸腺癌的不良反应，包括心肌炎等。所以如果明确为胸腺鳞癌，靶向治疗并不是首选。

心包囊肿不严重。心包囊肿是心包胚胎发育过程中出现异常所引起，变成囊性物质。心包囊肿如果较小，对心肺功能没有影响，患者可以不用处理。但如果心包囊肿很大，压迫心脏，对心脏功能产生影响，会影响到日常活动，患者必须引起重视。 目前主要是手术治疗，经过手术进入以后，把心包囊肿里的囊液抽掉，剥离整个心包，处理完后不会再复发。心包囊肿患者经过手术治疗以后很安全，手术难度不大，术后不需要另外的药物处理。虽然囊肿是囊性物质，但与肿瘤包块有区别。所以作为心包囊肿的处理，术前影像学CT、磁共振明确以后，后续到心胸外科通过手术处理，不会影响到患者后续的日常生活。

气胸时气体压缩肺组织，拍胸片会提示比率，如果气体压迫肺组织在20%以下，病人体重尚可，胸闷、气急等症状不明显，通常可以不用处理，有些人经过1-2周或者3-4天会慢慢吸收。但如果病人肺功能比较差，出现气胸以后，肺压缩量比较大，可能压缩30%以上，同时伴有胸闷、气急，必须及时处理。长期不处理可能会产生低氧血症，出现紫绀、呼吸急促、呼吸困难等情况。肺压缩以后，可能还会继发肺部感染。 所以，如果肺压缩比较厉害，超过30%以上，合并症状比较重的患者，要进行引流治疗，把引流管接到外面水封瓶，把气体引流出来，引流出来以后压缩肺组织会复张，恢复原来的功能。如果体力状态好一般2-3天能够缓解，对于肺功能本身很差的患者，相对放引流管时间会适当延长。

淋巴结是体内的防御器官，体内如果有炎症，淋巴结会先出现反应，抗击炎症。如果胸腔有慢性炎症，会引流到淋巴结表现出来。如果本身较健康，近期体检发现纵隔1.2cm的淋巴结，要考虑可能是淋巴结炎，也可能是淋巴结结核，最后才考虑可能是肿瘤。 可通过增强CT分辨有淋巴结炎症还是转移性淋巴结，CT能解决部分问题，PET-CT也会提高准确性，但是也存在部分的误诊。最可靠的是淋巴结活检，可通过很多手段直接做淋巴结穿刺，可以通过支气管镜穿刺，以及纵隔镜取淋巴结活检，明确是淋巴结炎、淋巴结结核、结节病，还是肿瘤转移。只有明确病理以后，后续治疗才可有针对性的措施。结核患者应进行抗结核治疗，炎症患者进行消炎，肿瘤患者按照肿瘤的模式进行治疗。

血性胸水可以由创伤引起，如车祸外伤，肋骨骨折破到肺，可能出现血性胸水。在肿瘤专科医院，患者拍片发现胸水，引流出的液体颜色是血性，血性胸水在临床上多数是恶性胸水，要依据胸水化验。血性胸水是癌转移的征象，但血性胸水有时癌细胞比较难找，因为血性胸水里有很多红细胞，可干扰病理切片判断。患者到医院以后，如胸水是黄色，反而容易找到癌细胞。 血性胸水如果连续三次都没有找到肿瘤细胞，且患者有肿瘤病史，通常认为血性胸水是癌性。如果患者没有肿瘤病史，又是黄色胸水，连续3-4次没找到癌细胞，就认为胸水可能不是癌性。所以出现血性胸水要注意，排除外伤因素外，一定要考虑肿瘤性因素。

胸腺上存在胸腺囊肿，比较少见，胸腺囊肿是在胚胎时，在整个发育过程中先天发育形成。胸腺囊肿是良性疾病，不会癌变。胸腺囊肿诊断很难，因为胸腺长的囊肿跟胸腺肿瘤，以及其他脏器肿瘤很难鉴别。胸腺囊肿通过CT或者磁共振等，可能会做出部分鉴别诊断。胸腺囊肿如果比较大，压迫旁边脏器，后面有气管，大血管等，压迫以后可能引起呼吸困难，或者血液回流障碍，引起胸闷、气急，需要进行手术解决。 手术做完拿出来后，才能100%明确是胸腺囊肿，术前只能通过影像学诊断为可能是胸腺囊肿。胸腺囊肿发生率比较低，诊断有一定难度，但是为良性疾病，如果比较小不用处理。除非胸腺囊肿比较大，压迫周围脏器，就必须处理，为了缓解对周围脏器的影响，并不是胸腺囊肿会引起癌变。

脓肿就是细菌感染，致病菌金黄色葡萄球菌会引起脓肿。在肺里也一样，毒性比较弱的细菌感染为普通胸膜炎，经过简单的抗炎治疗可好转。如果是脓胸，说明致病菌毒性比较强，可能出现化脓，这时感染很重，会引起全身的中毒血症，特别是体质弱的人，可出现高热、畏寒、咳嗽、胸痛、胸闷、气急，甚至咯血等症状。 如果使用静脉短疗程抗生素的治疗效果不好，必须通过引流把化脓液体引流出来，加以冲洗，有些还需要局部抗炎治疗，才会好转。临床脓胸患者一定要重视，因为症状比较重，控制不好，会引起全身败血症、脓毒血症，要局部处理加敏感抗生素足疗程的使用。并且患者反复高烧、消瘦，所以要加强营养支持治疗，全身综合处理后，脓胸患者会慢慢好转。

纵隔分上下纵隔，胸廓入口到胸骨角分界叫上纵隔，胸骨角到下面一段叫下纵隔。下纵隔又分前、中、后三个纵隔，前纵隔是前面胸骨柄跟心包之间，中纵隔在心脏范围之内，后纵隔是心脏后缘到脊柱的位置。前纵隔常见的肿瘤是胸腺瘤，淋巴瘤，生殖细胞肿瘤，胸骨甲状腺。中纵隔目前胸腺瘤和淋巴瘤比较多见，后纵隔主要是神经源性肿瘤。 中纵隔范围包含心脏和大血管，空间比较小，所以主要鉴别诊断是淋巴瘤跟胸腺瘤比较常见，可通过影像学CT扫描，但二者成像相似，最主要是通过穿刺到肿块取组织化验，进一步鉴别是淋巴瘤还是胸腺瘤，还是其他的良性疾病，这是中纵隔肿瘤目前比较常见的鉴别。

胸腺瘤根据病理类型分A型、AB型、B1、B2、B3，以前称为B3现在叫C型胸腺瘤。如果是A、AB、B1、B2，特别是A型、AB型的胸腺瘤，是比较良性的肿瘤，经过手术治疗以后，一般能达到治愈。对于B1、B2的胸腺瘤，这时细胞为良性，但生物学行为是恶性，要根据其涉及的范围决定治疗手段。胸腺瘤分期有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4期，需根据病理类型以及疾病程度综合判断。 Ⅰ期、Ⅱ期的胸腺瘤，通过手术治愈以后5年的生存率为70%-90%。如果胸腺瘤是恶性，叫B3型胸腺瘤，现在有些叫胸腺癌，胸腺癌治疗效果相对比较差，Ⅰ期胸腺癌经过手术治疗以后，5年的生存率还可以达90%，到Ⅳ期以后，可能5年的生存率不到30%。所以，根据胸腺瘤的病理类型和疾病程度，预后不一样，采取的治疗手段也不一样，有些单纯手术就可以，有些术后要加放疗，甚至化疗这种综合治疗。