徐智慧

排尿障碍时诊断为LUTS，称为下尿路症状。通常分为储尿期、排尿期和排尿后。尿频、尿失禁往往指储尿期症状。在正常生活中，储尿期症状是喝水时，膀胱逐渐充盈，但没有小便。如果排尿，称为排尿期。膀胱充盈时间段称为充盈期，在充盈期里，部分人因膀胱不稳定，或膀胱感觉神经较敏感，所以会造成尿频。尿频有些与膀胱感觉有关，有些与膀胱逼尿肌收缩有关，突然收缩时，有时会熬不住、露出来，称之为尿失禁。 有些患者，尤其是女性患者，或做前列腺根治手术后的男性患者，由于尿道括约肌功能有所下降、松弛，咳嗽用力会出现漏尿，这种情况下称为压力性尿失禁。部分老年人因小便排不干净，会有充盈性尿失禁。充盈性尿失禁也会造成尿失禁，所以尿失禁是在储尿期发生的现象。

神经源性尿潴留属于神经源性膀胱尿道功能障碍的一种，是复杂的神经病变所引起的排尿功能障碍。神经源性尿潴留往往跟神经有关，如神经病变、糖尿病、脊髓损伤、脑血管意外、脊髓病变，以及骨盆骨折或神经损伤、椎间盘手术后损伤等引起的改变，需先判断神经源性尿潴留是膀胱无力导致的，还是尿道括约肌痉挛导致的，或有些人是尿道狭窄或前列腺梗阻导致的。 如果是梗阻导致的，往往需要解决梗阻问题，才能使排尿得到缓解。如果是膀胱无力引起，治疗重点要放在无力上，治疗膀胱无力的药物有溴吡斯的明，可提升逼尿肌功能。而膀胱起搏器、骶神经调控技术也可使膀胱逼尿肌功能有所提升，使膀胱变得有力，这样排尿会更好。 神经源性膀胱之所以复杂，是因为其复杂在既有膀胱无力又有梗阻或尿道痉挛。越是这种复杂性的，越要通过尿动力学、通过膀胱造影、通过影像尿动力学评估，使神经源性尿失禁得到精准评估，是与膀胱有关，还是与尿道有关，针对不同状态进行不同处理，可以获得较好效果。

老年人尿失禁比年轻人尿失禁复杂，具体原因如下： 1、老年男性有前列腺增生，如果膀胱稳定，就不容易尿失禁；或尿道关紧，膀胱压力不高，就不会发生尿失禁。但老年男性病人有前列腺增生，会造成尿道梗阻，也会引起膀胱肥厚、膀胱不稳定较严重，导致膀胱产生高压，出现漏尿现象； 2、老年人膀胱肌肉退化、弹性差，部分老人在夜间睡觉时或小便急时就会漏出，因膀胱内压力偏高、弹性差，所以引起高压； 3、尿道松弛，尤其是老年女性阴道松弛，尿道松弛萎缩，功能机能退化，所以引起尿道关闭功能较差，形成漏尿； 4、部分人跟尿潴留有关，膀胱过度充盈、压力高，称为充盈性尿失禁； 5、跟神经有关，如帕金森，形成神经源性膀胱，造成膀胱不自主排尿；正常人会控制膀胱排尿，但帕金森老人手会震颤，神经退化和病变会引起膀胱不自主收缩，引起老年人漏尿。

多数尿潴留通过治疗后都会有所改善。尿潴留本身不是病，而是一种继发于膀胱功能障碍或尿道梗阻或前列腺梗阻，或神经病变所引起的一种现象、一种状态，即排尿困难，这种状态与原发病有关。如果是严重的神经源性膀胱，无论怎么治疗，都难以获得满意效果，但是尿潴留即使不能恢复自主排尿，也可以通过CIC间歇导尿或者辅助导尿方式，使生活质量获得较大提高。部分人可以留置导尿管，部分人可以通过间歇CIC导尿，部分人可以通过人工括约肌控制排尿，使得尿潴留获得更好的改善。 尿潴留要针对病因治疗，如果与梗阻有关，治疗梗阻后，患者可恢复自主排尿。如果与膀胱有关，可通过手术或药物治疗控制膀胱因素，而膀胱功能提以后，也能恢复自主排尿。 所以尿潴留追求的是自主排尿，即自己能恢复排尿。如果不能恢复自主排尿的情况下，可通过CIC介导、人工括约肌方式辅助排尿。如果以上均无效，或者没有条件，可以通过留置导尿管或其它方式来改善。 因此，尿潴留是一定可以治疗的。

前列腺增生是老年人中常见的一种疾病，因前列腺生长在膀胱和尿道之间连接处，称为膀胱颈部。前列腺在年轻时主要为内性腺器官，可增强性功能、增加精子活力，可提供精子营养成分。但老年后前列腺增大往往会出现排尿不通畅，表现为夜尿增多、小便变细、夜尿等待，有时会出现小便分叉、排尿困难等情况。 多数老人会用腹压，则会出现便秘情况，也可引起疝气、斜疝的发生。有些人因排尿困难后导致尿潴留，小便也会有出血，容易出现膀胱结石，引起肾功能改变。且小便解不干净引起尿潴留会导致肾脏积水、出现全身浮肿。

正常人前列腺称为板栗大小，前列腺增大时，要确定其原因，如下所示： 1、90%前列腺增生会导致前列腺增大，所以前列腺增大大部分都属于前列腺增生引起，称为BPH。而前列腺增生所引起的是组织学增生是良性前列腺增生； 2、前列腺内长肿瘤，如前列腺腺癌、前列腺鳞癌或前列腺肉瘤，这些恶性肿瘤也会导致前列腺增大，男性发生率＜1%-2%，所以发生率较低； 3、有些前列腺增大是炎症引起或者前列腺内有结核； 4、每个人前列腺个体化差异不同，判断前列腺是不是增大往往会用4㎝×3㎝×2㎝标准。其实此标准较小，有些人前列腺在年轻发育时已经较大，就意味着其前列腺比正常人偏大。 所以前列腺增大最多见的是增生，部分是肿瘤，部分正常人也会偏大，跟年龄相关。

咳嗽后出现尿失禁，往往提示压力性尿失禁。压力性尿失禁最常见的是女性，男性中如果做前列腺增生手术、前列腺癌根治后，或膀胱切除后做重建，也会出现咳嗽后出现尿失禁。而患者咳嗽以后引起漏尿，往往出现尿失禁。其与膀胱高压、尿道松弛有关，具体处理方法如下： 1、如果咳嗽后引起膀胱压力高，可以用药物治疗，使膀胱压力下降，咳嗽时就不会漏尿； 2、90%以上咳嗽漏尿都跟尿道松弛有关，40-50岁女性建议其做盆底肌康复训练，通过盆底肌力量加强，使得尿道括约肌能力增强，漏尿就会减少，咳嗽就不会漏尿。也可在尿道上注射玻尿酸提高抗原能力，通过药物如α1受体激动剂增加尿道紧张度，增强控制能力； 3、如果较严重，药物治疗或训练效果不佳或老年人漏尿可进行尿道微创手术。

前列腺切除后需明确是前列腺切除，还是前列腺癌的根治手术。患者突然通过微创手术去除前列腺，膀胱功能还没完全适应，所以在早期时会出现少量漏尿。有些患者做剜除手术后，尿道括约肌在早期会有损伤，但会逐渐恢复。 在括约肌恢复不足情况下，会出现少量咳嗽漏尿，或到卫生间里来不及会漏尿，一个月后可自行恢复。但有些患者在手术后四个月左右，如果还存在，需用药物干预，控制膀胱稳定性，也可以用多巴胺受体激动剂和α1受体激动剂增加尿道紧张度。 此外，如果跟炎症、创面有关，需要对症处理，会获得更好的效果。

正常人膀胱控制力、尿道控制力均较好，尿道能关紧。所以用力咳嗽，用力大笑、说话、运动、跑步、打球，不会出现尿失禁。但有不少女性患者，尤其是中老年女性患者生过孩子后，即使不生孩子，随着年龄增大，其尿道括约肌会出现松弛，尤其是耻骨尿道韧带松弛。而阴道偏松弛情况下，雌激素水平再下降，则尿道黏膜会出现轻度萎缩，出现咳嗽漏尿，在医学上称为压力性尿失禁。 咳嗽漏尿不仅仅是女性，如男性前列腺癌根治后、男性骨盆骨折、尿道手术后，也会发生咳嗽漏尿现象。 咳嗽时漏尿，往往提示压力性尿失禁，这种现象可以治疗。如果听到水声，小便憋不住会漏出，则不是压力性尿失禁，其与膀胱有关，称为局部性问题。所以压力性尿失禁，咳嗽漏尿往往提示尿道松弛。

女性尿道较短、较粗大，所以女性排尿都较通畅，但有少数情况下会出现排尿不畅情况，如下所示： 1、膀胱问题，正常排尿情况下，膀胱要有一定收缩力，如果膀胱没有力，则小便排不快。且尿道要开放、放松，小便就正常。但如果膀胱无力，如宫颈癌手术后做放疗，或生过孩子后子宫扩张，或盆腔手术，或功能老化，或是有帕金森的老人，膀胱会功能退化、变得无力； 2、尿道出现梗阻，包括膀胱脱垂造成折叠，包括盆底松弛、膀胱及尿道狭窄、膀胱颈梗阻、尿道憩室、放疗等，均会造成尿道狭窄、梗阻或功能障碍。 3、部分是由于女性病人尿道开放肌障碍，如FBOO综合征，由盆底肌痉挛导致。部分女性喜欢穿高跟鞋、经常提臀，造成尿道痉挛、排尿不畅。