徐智慧

排尿障碍时诊断为LUTS，称为下尿路症状。通常分为储尿期、排尿期和排尿后。尿频、尿失禁往往指储尿期症状。在正常生活中，储尿期症状是喝水时，膀胱逐渐充盈，但没有小便。如果排尿，称为排尿期。膀胱充盈时间段称为充盈期，在充盈期里，部分人因膀胱不稳定，或膀胱感觉神经较敏感，所以会造成尿频。尿频有些与膀胱感觉有关，有些与膀胱逼尿肌收缩有关，突然收缩时，有时会熬不住、露出来，称之为尿失禁。 有些患者，尤其是女性患者，或做前列腺根治手术后的男性患者，由于尿道括约肌功能有所下降、松弛，咳嗽用力会出现漏尿，这种情况下称为压力性尿失禁。部分老年人因小便排不干净，会有充盈性尿失禁。充盈性尿失禁也会造成尿失禁，所以尿失禁是在储尿期发生的现象。

输尿管刺痛与输尿管痉挛，或者输尿管刺激有关。正常输尿管，比如用剪刀剪断时没有疼痛，但牵拉、缺血膨胀、梗阻引起会有疼痛，且炎症刺激也会疼痛。输尿管刺痛多为痉挛痛，输尿管是蠕动性器官，如果在活体情况下从上往下蠕动，每蠕动一次就可以把小便排一部分下来，所以通过蠕动的形式进行排尿。如果这时有输尿管结石梗阻，蠕动受限，就会出现剧烈疼痛。如果输尿管里有炎症，有其它狭窄引起的刺激，或做完手术后，内放双J管，也会对输尿管有刺激，会引起刺痛。 所以输尿管疼痛不是原发，是由于其它原因导致，与炎症、梗阻相关，正常人一般情况下不会发生输尿管刺痛。输尿管刺痛如果往下延伸，可以表现为膀胱和尿道刺痛，会有延续性。所以有时输尿管下段肿瘤病变，输尿管下段结石也会产生刺痛，引起尿频、尿急、尿道痛。

多数尿潴留通过治疗后都会有所改善。尿潴留本身不是病，而是一种继发于膀胱功能障碍或尿道梗阻或前列腺梗阻，或神经病变所引起的一种现象、一种状态，即排尿困难，这种状态与原发病有关。如果是严重的神经源性膀胱，无论怎么治疗，都难以获得满意效果，但是尿潴留即使不能恢复自主排尿，也可以通过CIC间歇导尿或者辅助导尿方式，使生活质量获得较大提高。部分人可以留置导尿管，部分人可以通过间歇CIC导尿，部分人可以通过人工括约肌控制排尿，使得尿潴留获得更好的改善。 尿潴留要针对病因治疗，如果与梗阻有关，治疗梗阻后，患者可恢复自主排尿。如果与膀胱有关，可通过手术或药物治疗控制膀胱因素，而膀胱功能提以后，也能恢复自主排尿。 所以尿潴留追求的是自主排尿，即自己能恢复排尿。如果不能恢复自主排尿的情况下，可通过CIC介导、人工括约肌方式辅助排尿。如果以上均无效，或者没有条件，可以通过留置导尿管或其它方式来改善。 因此，尿潴留是一定可以治疗的。

神经源性尿潴留属于神经源性膀胱尿道功能障碍的一种，是复杂的神经病变所引起的排尿功能障碍。神经源性尿潴留往往跟神经有关，如神经病变、糖尿病、脊髓损伤、脑血管意外、脊髓病变，以及骨盆骨折或神经损伤、椎间盘手术后损伤等引起的改变，需先判断神经源性尿潴留是膀胱无力导致的，还是尿道括约肌痉挛导致的，或有些人是尿道狭窄或前列腺梗阻导致的。 如果是梗阻导致的，往往需要解决梗阻问题，才能使排尿得到缓解。如果是膀胱无力引起，治疗重点要放在无力上，治疗膀胱无力的药物有溴吡斯的明，可提升逼尿肌功能。而膀胱起搏器、骶神经调控技术也可使膀胱逼尿肌功能有所提升，使膀胱变得有力，这样排尿会更好。 神经源性膀胱之所以复杂，是因为其复杂在既有膀胱无力又有梗阻或尿道痉挛。越是这种复杂性的，越要通过尿动力学、通过膀胱造影、通过影像尿动力学评估，使神经源性尿失禁得到精准评估，是与膀胱有关，还是与尿道有关，针对不同状态进行不同处理，可以获得较好效果。

只有严重的尿潴留需要外科干预，才需要住院治疗。女性尿潴留并不多见。因女性尿道较粗、较短，其尿失禁发生率远远超过尿潴留发生率。尿潴留和尿失禁是相反的两种症状，尿失禁是有尿液漏出，尿潴留是尿不出。如果有些人喝酒后引起尿潴留，或一过性尿潴留，往往通过药物治疗或饮食习惯来调整，能自行修复，自行好转。 如果有些人跟炎症有关，炎症治疗好后尿潴留也会消失。有些与妇科手术、盆腔手术、直肠癌根治、放疗、化疗等有关。多数情况下女性尿潴留均可通过门诊药物治疗，通过导尿管间歇治疗，或有时用CIC介导辅助方式，使膀胱功能康复，膀胱功能恢复后会得到好转。 有些是严重的膀胱功能低下，或有尿道梗阻所引起的尿潴留，往往需进行微创手术，去除尿道梗阻，则需住院治疗，门诊药物治疗无法解决问题。如果是简单的疤痕所导致，可以通过尿道扩张的方式来解决，门诊可治疗。

神经源性功能障碍是神经源性膀胱，由于膀胱尿道上行神经通路受损，如盆神经丛、脊髓、大脑上神经丛、上神经通路、上神经元或支配膀胱尿道的神经系统出现损害，都称为神经源性膀胱尿道功能障碍。 神经源性膀胱的治疗较麻烦，因其涉及到神经系统疾病，有些是全身系统疾病，如糖尿病造成神经损害。中毒引起的神经系统损害，这些也会导致膀胱尿道功能障碍。这种障碍与神经相关，且神经因素都是单一因素，神经系统一旦损坏，较难获得重建。 所以神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗较棘手，往往根据神经性膀胱的不同表现进行针对性治疗，这样可以获得较好的效果，但完全根治难以实现。 即使有神经源性膀胱尿道功能障碍也不用担心，因目前有多种方式、新技术、新药物可以治疗，患者可以获得较好的效果。

前列腺增生是老年人中常见的一种疾病，因前列腺生长在膀胱和尿道之间连接处，称为膀胱颈部。前列腺在年轻时主要为内性腺器官，可增强性功能、增加精子活力，可提供精子营养成分。但老年后前列腺增大往往会出现排尿不通畅，表现为夜尿增多、小便变细、夜尿等待，有时会出现小便分叉、排尿困难等情况。 多数老人会用腹压，则会出现便秘情况，也可引起疝气、斜疝的发生。有些人因排尿困难后导致尿潴留，小便也会有出血，容易出现膀胱结石，引起肾功能改变。且小便解不干净引起尿潴留会导致肾脏积水、出现全身浮肿。

前列腺在膀胱下方，尿道括约肌中间的位置，是男性内性腺器官，可分泌前列腺液，同时也维持睾酮活性。一般男性精液中60%-70%由前列腺液组成，给精子提供营养、润滑的环境空间。前列腺增生后对男性性神经进行压迫或刺激性神经，或前列腺增生后也会造成炎症反应，影响性神经，会导致性功能下降。 且前列腺增生后会引起尿频、尿急，称为男性下尿路症状，即男性LUTS症状。严重排尿障碍也会通过盆神经反馈机制作用于性神经，使得男性性功能下降，故老年男性勃起功能较没有前列腺增生的病人差。所以前列腺增生会导致性功能下降。

正常人前列腺称为板栗大小，前列腺增大时，要确定其原因，如下所示： 1、90%前列腺增生会导致前列腺增大，所以前列腺增大大部分都属于前列腺增生引起，称为BPH。而前列腺增生所引起的是组织学增生是良性前列腺增生； 2、前列腺内长肿瘤，如前列腺腺癌、前列腺鳞癌或前列腺肉瘤，这些恶性肿瘤也会导致前列腺增大，男性发生率＜1%-2%，所以发生率较低； 3、有些前列腺增大是炎症引起或者前列腺内有结核； 4、每个人前列腺个体化差异不同，判断前列腺是不是增大往往会用4㎝×3㎝×2㎝标准。其实此标准较小，有些人前列腺在年轻发育时已经较大，就意味着其前列腺比正常人偏大。 所以前列腺增大最多见的是增生，部分是肿瘤，部分正常人也会偏大，跟年龄相关。

老年人尿失禁比年轻人尿失禁复杂，具体原因如下： 1、老年男性有前列腺增生，如果膀胱稳定，就不容易尿失禁；或尿道关紧，膀胱压力不高，就不会发生尿失禁。但老年男性病人有前列腺增生，会造成尿道梗阻，也会引起膀胱肥厚、膀胱不稳定较严重，导致膀胱产生高压，出现漏尿现象； 2、老年人膀胱肌肉退化、弹性差，部分老人在夜间睡觉时或小便急时就会漏出，因膀胱内压力偏高、弹性差，所以引起高压； 3、尿道松弛，尤其是老年女性阴道松弛，尿道松弛萎缩，功能机能退化，所以引起尿道关闭功能较差，形成漏尿； 4、部分人跟尿潴留有关，膀胱过度充盈、压力高，称为充盈性尿失禁； 5、跟神经有关，如帕金森，形成神经源性膀胱，造成膀胱不自主排尿；正常人会控制膀胱排尿，但帕金森老人手会震颤，神经退化和病变会引起膀胱不自主收缩，引起老年人漏尿。