徐斌

目前医学界公认，内科等保守治疗对烟雾病无益，一旦诊断明确，烟雾病应该尽快进行手术治疗。除非患者有近期缺血症状，可适当使用抗血小板药物改善，因为如果抗血小板药物或促凝血药物的把握不到位的情况下，容易发生出血或缺血的副反应，导致灾难性后果，且两者很难达到平衡的效果。故在度过TRF频繁发作期后，应尽快接受手术治疗。

烟雾病手术，对于儿童患者，如果只是进行EDMS（脑-硬膜-肌肉-血管融合术），其操作相对便捷，一般只需要1小时左右，加上术前麻醉及术后苏醒，可能需3-4小时以上；成人术式中，如加上搭桥部分，通常也控制在2小时左右。但因为涉及到术前麻醉及术后苏醒，每个患者的手术时间会略有差异，由于烟雾病病人对缺血缺氧非常敏感，医生应争取尽快完成手术，避免手术风险。

烟雾病的手术方法主要有间接贴敷和直接搭桥两类，具体情况如下： 1、间接贴敷：是把皮层外血供丰富的肌肉和硬脑膜等组织贴敷在大脑皮层表面，皮层分泌VEGF吸引血管，从而使其为皮层供血。小儿的治疗效果较好； 2、直接搭桥：包括直接搭桥及含有搭桥的综合术式，常适用于成人。但在晚期烟雾病时，受体血管过细或不明显时，反而容易引起缺血的症状，故应根据术者经验、患者情况给予个性化治疗。

烟雾病的手术护理，包括术前、术中、术后的护理都非常重要，主要护理措施如下： 1、术前应适当补液，防止血液浓缩、稀释，避免引起脑梗的后遗症； 2、术中、术前、术后应注意对血压的监控，因为患者对低血压十分敏感，也极易引发脑梗； 3、搭桥术后患者已适应了低氧含量的血流，大脑皮层极易处于兴奋状态，而过激的兴奋则可能导致癫痫的产生，应使用抗癫痫药物控制。避免持续性的癫痫状态，造成死亡的不良后果。

脑血管畸形应根据患者的症状、病灶部位、血管构筑等选择合适的治疗方法。如果有出血史，且位于浅表部位，手术能达到全面切除时，应首选手术切除。既往有出血史，但出血量小，又是在丘脑、基底节，甚至脑干等功能部位，则可采用伽玛刀或射波刀治疗。具体的手术时间选择在急性期还是血肿消除后，应根据手术者的专业水平及对疾病的把控能力进行调整，如对切除血管畸形术中出血无法把控时，可引流血肿，再请经验丰富的医生处理畸形团。

依据颅内动脉瘤的不同特点，可将其分为不同类型，具体如下： 1、根据发生部位可分为：颈眼动脉瘤、后交通动脉瘤、前交通动脉瘤等； 2、根据病因分为：原发性动脉瘤、炎性动脉瘤或者假性动脉瘤等； 3、根据大小不同分为：小型动脉瘤（<1cm）、中型动脉瘤（1-2cm）、巨大型动脉瘤（>2cm），标准并非固定不变。

颅内外血管搭桥通常分为两类搭桥模式，具体情况如下： 1、血流替代性搭桥：通常适用于复杂的动脉瘤，或者由于鼻咽癌等因素导致颈内动脉完全闭塞，或是颅底恶性肿瘤需要全部切除时，需进血流替代性搭桥； 2、血流扩增型搭桥：常运用于烟雾病、烟雾综合征、缺血性脑血管病等，有时可配合贴敷的方式，降低病变的出血概率。

烟雾病的血流代偿能力非常差，故任何细微的刺激都可能诱发新的代偿或诱发新的出血，而其他疾病，如脑血管畸形这种先天性疾病，患者从胎儿期就已适应缺血缺氧状态，预后相对较好。故在烟雾病手术中，应特别注意患者本身的情况、麻醉药物的使用及手术医生的专业水平，如果其中一项因素发生偏差，则容易诱发新的缺血或出血，但总体而言，手术相对安全。

烟雾病手术费用都是按照各地卫生局的规定进行收取的，有着较为严格的管理，所以费用一般不会太贵，主要依患者所在地区、医保、药物、手术耗材等而定。但是费用的最关键在于患者住什么级别的病房，如果是经济性病房，手术费用约6-7万元，而更为高级的病房，条件更加具有优势，相应的费用也会较高，但是能够报销的费用是一致的，总体费用在9万元左右。

颅内外血管搭桥术后应做好患者的护理措施，以免引起不良后遗症或导致搭桥术失败，主要的措施如下： 1、患者的血流量较少时，有可能出现缺血，应严格控制血压，避免产生低血压； 2、即使在血流量正常的情况下，也要引起重视，避免头部绷带过紧，影响桥血管的血流，同时注意避免戴眼镜等压迫行为，可能压到桥血管； 3、休息时，尽量避免压迫桥血管，避免使用硬枕头。