徐志育

气管切开的指征主要包括： 1、气道阻塞：如急性、慢性喉阻塞，做气管插管插不进去，这个时候只能做气管切开； 2、喉部疾病：如急性喉头水肿、白喉、喉炎、喉部肿瘤，比如咽喉癌、喉部瘢痕，导致气道明显狭窄，导致气管插管无法插进去，这种情况下需要做气管切开，进行人工辅助通气； 3、气道分泌物过多或有异物：痰太多，痰液很黏导致气道阻塞； 或者气道有异物，比如由于误吸导致食物残渣在气道里，需要做气管切开，进行人工辅助通气； 4、外伤：比如颅脑外伤、口腔外伤、气道烧伤、胸腹损伤，不适合做气管插管，需要气管切开做人工辅助通气； 5、肺功能不全：比如重症肺心病、呼吸肌麻痹病人，做气管插管可能会插管困难，或者诱发心脏停跳风险，也需要做气管切开治疗。

心脏骤停的抢救时间紧迫，越早实施越好，时间就是生命。所以心脏骤停要第一时间给病人进行心肺复苏，做人工呼吸、胸外心脏按压。施救时间越快、越紧迫，抢救成功概率越高，心脏骤停1分钟内实施心肺复苏，心跳恢复概率＞90%； 如果心脏骤停达到4分钟，再做心肺复苏，成功率只有60%； 如果心脏骤停达到6分钟，再做心肺复苏，成功率只有40%； 如果心脏骤停到8分钟，再实施心肺复苏，成功率只有20%。 所以，心脏停跳抢救时间越快越好，随着时间的推移，心肺复苏成功的概率会越来越低，患者的死亡风险会越来越高。

进行呼吸机辅助通气的病人，如果病情好转，要停用呼吸机，进行气管拔管，恢复正常生活。目前公认原则是尽早拔除气管插管，呼吸机尽量早停，可以避免呼吸机相关肺炎的发生，另外可以解除病人不适感，因为长期插管可以导致病人喉头水肿不适发生，也可以节约医疗费用。 气管插管拔管，通常条件是病人自主呼吸恢复，病情稳定，没有威胁生命的并发症发生；动脉血气里无呼吸性、代谢性酸碱失衡；使用呼吸机辅助参数在递减后，呼吸机支持力度不高，正常呼吸能够满足机体氧需要。满足以上条件，即可拔管。 病人气管插管能不能拔除，主要看自主呼吸能不能很好的恢复，自主呼吸能不能提供正常身体氧需要，如果能达到这些条件，可以脱机拔管，让病人自己呼吸。但是有些病人自主呼吸恢复不太好，或者经常有痰，这种情况下可以尝试脱机拔管，过渡到自主呼吸。如果吸氧稍差，可以过渡到无创呼吸机辅助通气，或者氧疗、鼻导管吸氧。所以病人一旦自主呼吸能够达到正常需要，可以尝试脱机拔管，尽早脱机拔管对病人有利，可以让病人身体更好的恢复，也可以避免呼吸相关性感染，降低医疗费用。

电除颤的注意事项，主要是在操作过程之中要注意避免不必要的情况发生，危及患者生命或者医务人员、家属生命，具体如下： 1、除颤前要确定患者除颤局部有无潮湿，胸前皮肤有没有敷料，皮肤与电极接触紧不紧密，减少胸壁阻抗，比如佩戴起搏器的患者，电极板绝不可放到起搏器上面，最少要隔10cm； 2、除颤前后必须以心电监测为主，通过心电监护加以前后对照，明确患者需不需要做除颤，或者除颤之后的效果； 3、除颤放电时，禁止在较潮湿的环境中操作，确定操作时周围人员无直接或间接接触患者，避免其他人员被电击到； 4、不要碰触机器，导线不要过度弯曲，不要让电极板对空放电、两面电极板面对面放电，从而导致不必要的危险情况发生； 5、导电膏要涂满电极板，尤其是注意边缘都要涂好，避免患者皮肤干燥接触电极板，从而导致皮肤烧伤； 6、操作结束之后，擦拭电极板，检查记录纸，导电膏归位，保证除颤仪处于完好备用状态。除颤仪的除颤目的是为了让患者恢复自主心跳，结束室速、室颤等恶性心律失常，回归到正常的电生理状态。心脏恢复到正常的心跳之后，相当于患者的心肺复苏成功，后面的高级复苏治疗主要是脑复苏。

急性心衰患者能活多久因人而异，急性心衰发作没有控制好，会发生心源性休克，导致心脏灌注不足，从而引起心脏停跳，如果心肺复苏没有使心脏恢复心跳，此时可宣布患者临床死亡。 但是，有些患者能活很久，因为只要在急性心衰发作第一时间内控制好，即可纠正急性心衰。患者本身有慢性心衰，如果能够很好控制，去除慢性心衰的病因，如受凉、感冒、情绪激动、暴饮暴食、大便用力，可以避免急性心衰的发作。慢性病的控制，如冠心病、高血压性心脏病、风心病、瓣膜病，若都能很好的治疗，也可以达到稳定心功能的作用，从而避免慢性心衰加重而导致急性心衰。如果能很好的控制，这种患者能活很久，有可能和正常人一样。

心衰多数情况下由高血压引起，原发性高血压病人血压控制不好，长时间会导致高血压性心脏病，如果高血压心脏病又控制不好，就会出现慢性心力衰竭。慢性心力衰竭如果控制不好，在感染、激动、血压没有控制好的情况下，会出现急性心力衰竭。所以原发性高血压的病人合并心力衰竭，第一时间应该严格控制高血压，要严格按照医嘱服用降压药，把血压控制在合理范围之内。 如果以前因为慢性高血压出现慢性心衰，第一要把血压控制好，其次还要治疗心脏病，主要是控制慢性心衰发作。除降压药之外，还要吃抑制心肌重构的药物，控制心室率的药物，还有利尿剂，避免心脏负荷加重，从而达到控制心衰的目的。在这种情况下，不但要控制高血压，还要治疗本身的心脏病，还要控制容量负荷，使心脏前后负荷都下降。控制高血主要是控制后负荷，控制容量；控制饮食是使身体水量减少，主要是控制容量负荷。将容量负荷和后负荷以及心脏病、血压都控制好，可以控制心力衰竭；再去除感染诱因，可以达到控制急性心衰发作的目的。

急性心力衰竭主要是低氧表现，所以要做氧疗，还有强心、利尿、扩血管治疗。主要是利尿治疗，利尿的目的是脱水，减轻肺水肿。强心治疗主要是增强心脏收缩力，还可以用药物，如吗啡，减轻肺水肿。用血管扩张药物，是因在心衰早期可能会出现高血压，血压急剧上升，这个时候要用血管扩张药物降低血压。但是，在心衰后期可能会出现休克，即心源性休克，这时要用血管收缩药物维持血压，比如去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物维持血压。但是到达用血管活性药物的情况下，提示情况很危重。危重情况下，还要用到主动脉内球囊反搏装置，维持血压，主要增加脑、肾脏等重要器官的血流灌注。 氧疗情况下，如果单纯吸氧维持不了足够的氧气供应，此时要做气管插管、呼吸机辅助通气。如果由肾脏灌注不足导致肾脏出现肾衰竭，还需要用血液净化治疗进行肾替代治疗。若由冠心病、心梗引起急性心衰，还需进行介入治疗，做PCI手术以及冠脉搭桥等手术。所以，急性心衰的治疗，从轻到重有很多手段，都是为了心衰患者在第一时间能够及时救治，使患者得到很好的预后、转归。

气管插管用于出现窒息的病人，以及因神智改变出现昏迷、无法自主呼吸的病人。气管插管并发症包括： 1、气管插管时，如果动作过猛或者用力过大，可以导致牙齿脱落或者鼻腔、口腔出血； 2、插入的气管插管管径如果太小，可增加气道阻力，从而引起通气功能障碍。因为气道阻力和气管内径成反比，如果内径越小，气道阻力越大。所以气管插管的内径不能太细，太细可能会引起变相窒息，从而引起通气功能障碍； 3、气管插管管径如果过粗，可能引起喉头水肿，原因是管径过粗会起到更强力的压迫作用，管径过粗，后面球囊打饱，管径的压力对周围软组织的压力更大，如果喉头被压迫时间过久，会出现水肿，或者插管时间很长也会出现水肿的发生； 4、气管插管如果插到肺的一侧或者内支气管内，会出现一侧通气，另外一侧不通气或局部肺组织不通气，从而引起肺不张，肺不张也会影响肺通气； 5、气管插管是一个外力，在外力情况下，有些病人可能会出现心脏停跳，比如病人本身合并心脏病或者心衰的时候，在外力打击下，可能会导致某些病人出现心脏骤停。

急性心衰的症状，分为早期、肺水肿期和心源性休克期，具体如下： 1、早期：因为左心功能下降，表现为乏力、运动耐力下降，比如多走几步路就会出现气短表现，还有心率增快、心悸，大部分患者心率可以达到110次/分；劳力性呼吸困难，在运动的时候出现呼吸困难、气短；晚上阵发性呼吸困难、端坐呼吸等表现。查体可见心脏增大、心律失常，有时会有奔马律以及肺部干湿性啰音； 2、肺水肿期：比早期症状更严重，患者会出现严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息、烦躁还有恐惧等，呼吸频率明显增快，可以达到30-50次/分，咳粉红色泡沫痰，提示有肺水肿、肺出血。查体心脏增大明显，有奔马律以及明显干湿性啰音； 3、心源性休克期：主要表现为严重低血压，收缩压常低于90mmHg。因为患者出现组织灌注不足，所以表现为皮肤湿冷、嘴唇苍白、发绀、心率增快，大部分患者心率＞110次/分，以及器官灌注不足导致尿量减少，主要是肾脏灌注不足。如果低血压明显，收缩压低于70mmHg，还会出现脑灌注不足，出现意识障碍，有恐惧、濒死感。如果脑灌注不足持续加重，可能还会出现昏迷症状。

心脏呼吸骤停的临床表现具体如下： 1、无意识：如果患者没有意识，对其呼喊、拍打以及疼痛刺激没有反应； 2、动脉搏动停止：摸患者颈动脉或者股动脉没有搏动； 3、无自主呼吸：患者胸廓无起伏，可以基本断定没有自主呼吸。 所以，临床通过意识、动脉搏动情况以及有没有自主呼吸，可以判断病人有没有出现心跳呼吸骤停。