彭成忠

超声无创，通过常规阴道超声能看输卵管问题，特别是能查出来堵塞问题。但是超声有缺陷，特别是常规阴道超声，能查出来一些输卵管问题，比如输卵管有严重积水，或者急性感染有脓在输卵管内，或者结核，比较明显的病变。但是很多输卵管问题并没有严重的积水、积脓或者其他问题，而只是轻微炎症，比如小粘连、小黏液栓、小内膜碎片，将输卵管堵在里面。这个时候输卵管外形并没有变化，只是通畅性受到影响。常规超声无能为力。 因为常规超声主要是看形态学变化，整个大的形态学并没有变化。用超声造影，就是在阴道超声基础上，在子宫腔里插导管，通过导管打入造影剂，造影剂会沿着子宫腔到输卵管，到盆腔。通过超声来捕捉造影剂走行轨迹，是到输卵管里还是到盆腔里，还是只是局限于子宫腔里面，能够比较好的判断输卵管通畅性问题。 超声判断输卵管通畅性问题有很大优势，因为没有辐射，是超声的声波影像，对人体没有任何危害。所以有很多病人在输卵管造影之后第二个月就怀孕了，这个时候病人不用纠结，不像传统碘油造影，因为毕竟有X线影响，这个时候超声造影优势就显示出来。超声造影评估输卵管通畅性，也不会引起辐射顾虑，所以只要常规超声结合超声造影就能够比较好的评估输卵管通畅性。

甲状旁腺位于甲状腺旁边，甲状旁腺有时会发生功能亢进，甲状旁腺激素会增多，引起全身病变。甲状旁腺功能亢进是很严重的疾病，会引起全身多系统，如骨骼系统、心血管系统、胃肠道系统、皮肤软组织系统严重病变，特别是严重的病人会出现越来越矮，下颌越来越大，像狮子脸一样，叫狮面征或退缩人综合征，以上都是甲状旁腺功能亢进引起，所以甲状旁腺功能亢进必须要高度重视。 甲状旁腺功能亢进诊断一是病史，比如有肾脏病或透析病史，要高度排除，容易引起甲状旁腺功能亢进。另一类病人总是长结石，肾结石处理后，过段时间又长出一个结石，要注意是不是甲状旁腺瘤。根据病史，抽血看看甲状旁腺激素水平， 超过范围可能就是甲状旁腺功能亢进。另外需要看血钙、血磷，血钙特别高或者特别低，血磷高或者特别低都要注意是不是有甲状旁腺功能亢进。 同时还可以做影像学检查，比如超声，如果甲状旁腺功能亢进，可能有瘤子长在里面。另一个特异性检查是核素扫描或ECT，甲状旁腺核素扫描扫查看里面是不是有代谢特别旺盛的地方，如果甲状旁腺功能亢进，代谢会特别旺盛。其他包括骨密度等指标也可以看，属于评估全身情况。局部情况主要是两个，一是抽血看甲状旁腺激素、血钙、血磷；二是通过超声看甲状旁腺大不大，通过核素扫描看甲状旁腺代谢旺不旺盛。

双肾、输尿管、膀胱彩超通常不需要空腹，在腹部超声检查时，有两大系统，一个是肝、胆、胰腺，跟消化系统有关系。另一个系统是肾脏、输尿管和膀胱，与泌尿系统有关系。吃下去的东西都经过肾脏排泄，之后经输尿管经过膀胱，通过小便排出去。该系统由于肾脏输尿管都是腹膜后器官，位于腹膜后方，这时没有一定要空腹。因为靠后腹膜有时让患者趴着从背部打，可避免肠道对肾脏干扰。对肾脏输尿管偏差通常不需要要求空腹，包括膀胱检查也是一样，一般不需要空腹。 与肝脏、胆囊、胰腺检查不同，肝脏、胆囊、胰腺要空腹。在膀胱检查时，需要把膀胱充盈起来，膀胱变大才看得清楚。所以，在肾、输尿管、膀胱，特别是输尿管下段和膀胱检查时，一定要膀胱充盈，让膀胱显示得更清楚，但对于空腹没有要求。

阴超是将探头伸到阴道里去，对子宫进行筛查，发射的是一种超声波，只是声波频率特别高，超过耳朵听到的频率，用的都是3-5兆赫声波，所以听不到，本质还是声波。声波对人体没有危害，通常在阴超过程中发射的声波对子宫没有任何危害。 有种情况会对子宫有点影响，比如宫颈有糜烂，阴道探头与宫颈有接触，可能会造成宫颈糜烂区域加重、出血。还有一种情况是手术后阴道里面有残端，在做阴超时也要注意，特别是新鲜的残端，做阴超时不用太用力，免得影响创口愈合。除了术后或者宫颈有特别问题的病人，其它情况下做阴道超声安全，包括对子宫、输卵管、盆腔其它器官，即使对怀孕的病人都很安全，包括早孕期做阴道超声也很安全。 如果属于早孕期，建议经腹部来做， 避免对阴道刺激或者对宫颈刺激，但如果真的需要经过阴道做检查，比如先兆流产或怀疑宫外孕时，还是做阴道超声，即使胚胎在正常宫向位置，也很安全。

妇科超声有两个途径，一是让小便憋尿，经腹部观察，比较简单，通过膀胱看子宫、输卵管、卵巢有没有问题。另外一个途径完全相反，把小便全部解空，不要留任何小便，然后再通过阴道做超声。总体而言，做的探头不一样，一个经腹部做，探头比较大，穿透深度比较大，但是经腹部做分辨率比较低，同样是2mm的病变，腹部超声可能看不见，但是经阴道超声就能看见，经阴道超声就会好一些。所以一般建议，只要没有特别禁忌症，都建议经阴道超声排除子宫问题、输卵管问题、卵巢问题，以及盆腔问题，因为图像分辨率更高，看得会更清楚。 没有性生活史、月经期或怀孕以后胎儿比较大者，不适合进行阴道超声。肿瘤，比如子宫肌瘤，经阴道超声尽管可以分辨率更高，但是穿透深度变短，有利有弊。所以3-4cm之内看得很清楚，分辨率很高，但是超过4-5cm以上，观察效果就差了，所以特别大的肿瘤，比如子宫肌瘤或大的卵巢肿瘤，不适合做阴道超声，需要经腹部超声来做。所以只要适合阴道超声来做，尽量经过阴道超声来做，如果不适合阴道超声做，比如没性生活历史、阴道有出血、特别大的肿瘤、比较大的胎儿，不适合做阴道超声，要经过腹部超声做。

月经期结束，即阴道无出血时，任何时候均可进行阴超检查，只是在月经不同时期，检查出来的子宫或者卵巢情况不一样。因为子宫和卵巢随着月经周期改变，可出现周期性变化。月经干净之后，子宫内膜会逐渐变厚，到排卵之后，子宫内膜由于孕激素影响，可发生形态学改变。所以，月经干净之后，不同时期看到的子宫内膜不一样，包括卵巢也是一样。卵巢在月经期干净之后，卵泡可逐渐增大，其中优势卵泡会越来越大，到了14-15天时变成成熟卵泡排卵。排出以后形成黄体，逐渐变成白体。所以，在月经周期过程中，做超声检查时，会发现子宫内膜变化、卵巢变化，随着月经周期改变而改变，每个时期都可以做。 原则上月经期不进行阴超检查，因为阴道超声在月经有阴道出血时，有可能引起感染可能性存在。但评估卵巢功能，看卵巢多囊卵泡多不多，以及能不能正常怀孕、卵泡会不会正常生长、卵巢功能好不好，这时一般在月经第2-3天做阴道超声，按照医学需要也可以做。没有医学需要情况下，一般月经干净好之后进行阴超检查。

超声有很多优势，能查出很多子宫、输卵管、卵巢等问题，但是有一点很遗憾，宫颈糜烂超声无能为力。目前为止，包括腹部超声，即使经阴道超声频率会高一点，直接贴到宫颈，但仍然不能查出宫颈糜烂。 对于宫颈糜烂的评估，其实很简单，只要妇科检查撑开阴道，看一下宫颈情况，基本上就能够清楚了解宫颈糜烂的情况。所以现在对宫颈糜烂的评估，主要还是靠妇科检查，超声不作为宫颈糜烂的评估手段，也没办法看出宫颈糜烂，只能看宫颈里面问题。 因为糜烂主要是宫颈外口问题，超声由于分辨率原因看不出来，比如宫颈囊肿、宫颈管息肉等，包括宫颈糜烂，如果发展下去，比较严重的患者出现宫颈肿瘤、宫颈癌，侵犯到宫颈肌层，才能看清楚。通常即使宫颈糜烂再严重，早期宫颈癌超声也没办法看到。所以超声也有其局限性，不是所有毛病都能看清楚，类似于宫颈糜烂，或者早期宫颈癌超声就没办法看。当然，如果对子宫本身子宫肌层问题、卵巢问题，超声比较敏感。

阴超后出现出血几率非常低，绝大部分阴超检查很安全。因为阴道正常情况下空间比较大，同时阴道里面有一些分泌物，会起到润滑作用，所以探头进去不会对阴道有损伤，包括对子宫颈也不会损伤。极少数患者会出现阴道检查以后可有一点出血，主要跟本身有一定关系，比如宫颈本身有糜烂，特别是比较明显的宫颈糜烂，比较硬的一个探头进去以后碰到宫颈，可能会诱发宫颈出血。还有子宫手术以后，最后剩下阴道残端缝合。如果刚好进行检查，可能会对伤口有点刺激，诱发伤口出血。还有一种，多见于老年人，阴道空间相对小，分泌物很少，阴道比较干，阴道探头进去时跟阴道会产生相对摩擦比较大，可能造成阴道损伤，造成出血可能性。 所以对于上述患者，要求医生检查时一定要注意，首先看病史，宫颈有没有糜烂，特别是有没有做过手术，以及是不是子宫前期阴道有缝合，还有年龄大的患者一定要注意动作轻柔，尽可能避免损伤。当然，大部分即使有一点出血，自己也能够恢复，除非阴道残端有时候，会通过阴道超声把它捅破，可能性非常低，绝大部分有一点出血没问题，都能够自己恢复。

从安全性来讲阴超相对安全，只要适合做阴超的病人都可以做，不适合者除外，比如没有性生活史、阴道出血，绝大部分做阴超都没有任何问题。从安全角度即使每天做也没问题，当然没有必要。从必要性，阴超检查类似于体格检查，除非疾病需要，常规状态每年做一次阴超基本差不多，相当于每年体检一次，看看子宫、输卵管、卵巢有没有大问题。 如果是特殊情况，比如发现有异常，肿瘤标记物有异常或者有症状，痛经或者阴道有不规则出血等，为了排除子宫问题、输卵管问题和卵巢问题，按需来做，特别是临床医生评估以后认为需要做的时候可以来做，做的次数没关系，是非常安全的一个手段。检查频率主要还是根据需求，体检每年一次就够，如果有疾病，根据疾病需要进行检查。

阴超报告经常提示左侧卵巢或者右侧卵巢，甚至是双侧卵巢显示不清，具体原因如下： 1、超声固有缺陷，因为超声波是一种声波，主要根据声波成像，阴道超声波频率比较高，分辨率比较高，但是穿透深度比较浅，一般4-5cm之内超声波看得比较清楚，4-5cm以上，特别是7-8cm以上距离，比如探头在这，卵巢位置靠近盆腔侧壁，离探头很远，有7-8cm以上，看卵巢效果很差。即使看到，分辨率也很低，是超声波的固有缺陷造成，卵巢不能离太远； 2、卵巢本身解剖特点，盆腔内有很多肠道，如果卵巢刚好周边包绕肠道组织，阴道超声比较不容易看，因为肠道里面都是气体，还有肠内容物粪便，影响对卵巢观察； 3、其他，子宫手术后卵巢位置发生改变，特别是子宫手术或者卵巢术后卵巢达较高位置，常规超声检查比较困难，经常会出现超声显示卵巢不清情况。最好能结合腹部超声找卵巢，但还有部分患者的卵巢确实比较难找到。