张璟轶

通常判断心绞痛症状的方法是根据患者疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度，以及诱发和缓解因素综合评价，具体如下： 1、疼痛部位：通常标准心绞痛疼痛部位是在胸骨下段1/3处，直到心前区范围，均属于心绞痛标准疼痛范围。疼痛一般为手掌大小，如果疼痛范围是点或者很广泛，则都不是心绞痛； 2、疼痛程度：心绞痛并不是都表现为疼痛，部分患者表现为胸闷，甚至在心肌梗死情况下没有明显胸痛只有胸闷症状。如果患者伴随出冷汗、乏力、头昏、心悸等症状，则需引起高度重视； 3、发作持续时长：通常心绞痛发作不超过半小时。若胸痛超过半小时，则属于急性心肌梗死，或患者胸痛持续几天，则不考虑心绞痛。若发作时间为几秒钟，也不属于心绞痛，大部分心绞痛持续时间为30秒到30分钟； 4、疼痛诱发和缓解因素：多数心绞痛患者是由活动或者情绪激动诱发。如果患者走平路、上楼、或者劳累后出现心绞痛症状，则考虑是心绞痛，往往休息以后胸痛症状可以缓解。

变异型心绞痛是特殊类型心绞痛，在冠状动脉痉挛情况下，导致急性冠状动脉供血不足，从而出现心绞痛症状。由于冠状动脉并非持续性痉挛，所以变异型心绞痛患者不可能整天胸痛。 变异型心绞痛主要特点是由于情绪紧张、激动，或者因患者抽烟导致冠状动脉敏感性增加，进而增加冠脉痉挛发生，因此大多数患者是在香烟烟雾刺激下导致心绞痛症状。通常心绞痛患者在休息或者含服硝酸甘油以后，胸痛症状缓解。变异型心绞痛非常危险，因为其易出现急性冠脉事件。通常稳定型心绞痛相对比较安全，但变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛，该病人可能会出现急性冠状动脉血管壁的不稳定性，导致急性血栓形成，甚至增加心梗风险。所以若出现变异型心绞痛，需及时就医，处理血管相关病变。

稳定型心绞痛是指心绞痛发作程度、时间、频率没有明显变化，以及缓解和诱发因素基本相同。临床上稳定型心绞痛持续时间和缓解因素，以及每周发作频度，硝酸甘油用量均没有明显改变，相对稳定，定期复诊即可。 不稳定型心绞痛是指相对于稳定型心绞痛其发作程度、持续时间，或者发作频率有明显增加，如在1个月之内发作程度有明显加重，夜间静息状况下发生心绞痛，或出现心电图证实的ST段抬高变异型心绞痛改变等。患者以前没有心绞痛症状，新发心绞痛症状也属于不稳定型心绞痛。在临床上面，不稳定型心绞痛是机体发出患者血管出现新问题的信号，比如原有血管病变加重，或者以前血管病变斑块出现不稳定，表面出现破裂，导致急性血栓形成。如果患者心绞痛程度、性质发生变化，或者属于新发心绞痛，都应该到医院及时就诊。因为不稳定性心绞痛是心肌梗塞前期症状，所以一定要引起重视，积极就诊。

临床上心绞痛和心肌梗塞的鉴别方法是二者的发作时间，通常冠状动脉的急性缺血在30分钟以内，不会出现心肌坏死，如果超过30分钟，则会出现急性心肌坏死，导致肌钙蛋白增高，即心肌标志物增高。所以如果胸痛症状持续超过30分钟，且不能够缓解，则考虑该患者出现急性心肌梗塞，需要到医院及时就诊。如果此时做心电图以及心肌标志物检查，可尽快排查患者是否出现急性心肌梗死。如果心绞痛症状比较典型，即使没有心肌梗死，也建议及时到医院就诊，因为延误心绞痛治疗会增加患者出现心肌梗死风险。 临床上心绞痛和心肌梗塞没有绝对鉴别点。急性心肌梗塞是由于冠状动脉缺血、缺氧，导致狭窄，甚至闭塞，进而使心肌出现坏死，心肌标志物增高，所以其诊断标准是心肌标志物增高。由于心肌缺血和心梗均会导致心绞痛症状，所以心绞痛和心肌梗死没有明确界定。如果病人血管狭窄严重，出现血管急性闭塞，导致心肌急性缺血坏死，即心肌梗死，因此两者鉴别在临床上面非常困难。

临床建议冠心病患者在口袋里常备硝酸甘油片以备不时之需，该药物并非每日服用。当患者出现典型心绞痛症状时，首先要呼叫他人帮忙，因为心绞痛持续时间过长，程度重可能会导致急性心肌梗塞，因此急救非常重要。另外程度严重时应尽快拨打120急诊，因为患者在心梗之前要尽早到医院就诊，因为时间就是生命，如果延误就诊时间，可能会导致病人增加心肌梗塞面积，失去急诊介入手术机会，甚至会导致患者死亡。 所以当患者出现心绞痛症状时，首先应该呼救，然后在安静的环境下尽量采取平卧位休息。如果条件允许可在家里自测血压，了解生命体征情况，即使无法自测血压也需在休息状况下含服硝酸甘油片，如果5-10min以后仍然不能缓解，需要含服第2片硝酸甘油片，但不建议患者在家自行含服3片或者3片以上的硝酸甘油，因为在家含硝酸甘油片数太多，可能导致在医院就诊过程中出现休克情况。所以胸痛急救处理，第一步是呼救，第二步可使用硝酸制剂来缓解临床症状。

心肌梗死和心绞痛没有绝对界限，如果患者出现胸痛症状，且持续时间比较久，超过15分钟，需要警惕出现急性心肌梗死的可能，特别是在伴有大汗、乏力情况下。要静卧休息，然后马上寻求他人帮助。目前我国每个城市均设立有胸痛中心联盟，其中120急救与所有医院的胸痛中心有密切沟通。如出现胸痛患者需要急救，120会派具有心肺复苏资质的救护车，在半小时之内到达现场。 在120到达之前需要患者进行自救措施，通常会建议有心血管疾病等高危病史的病人，比如糖尿病患者、高血压患者或者肾功能不全等患者，家中常备急救包，内含阿司匹林，因为阿司匹林是抗血小板药物，如果患者长期服用阿司匹林则可以增加一片剂量，等待救护人员来。如果家里有测血压仪，血压在100/60mmHg以上的情况下，可以舌下含服一片硝酸甘油，然后等待救护人员来救治，以上方式均属于心梗病人自救过程，其实最关键还是要积极寻求医疗救助。需要强调时间就是生命，心梗病人越早到医院治疗，成功救助的机会越多，对于进行急诊介入手术的心梗患者而言，在12小时以内，6小时之内，甚至2小时之内到达医院，救治成功率完全不同。所以越早到医院就医，获得成功的机会越多，另建议尽量经过120通道到达医院进行就诊。

急性前壁心肌梗死是心肌梗塞中非常重要的一种类型，因为前壁心肌梗死会导致患者心功能不全，左室射血分数明显下降，所以急性前壁心梗除胸痛症状以外，还可能出现急性心力衰竭症状。 如果患者在急性期没有及时处理，可能会出现心梗以后心力衰竭并发症。另外，前壁心肌梗死会增加室性心律失常的风险，所以部分病人可能会出现室性早搏、室性心动过速，甚至猝死。此外，急性前壁心梗如果发生透壁心梗，可能会导致心脏破裂，甚至急性死亡。总的来说，急性前壁心肌梗死是心肌梗死中非常重要的一种类型，需要进行积极治疗。

基本上急性心肌梗死的恢复期在2个月之后，而2个月之内的心肌梗死，叫做急性心肌梗死。患者在2个月之内可以做力所能及的正常体力活动，但需避免剧烈运动，因为剧烈运动会导致患者心肌耗氧增加。对于急性心肌梗死患者而言，其心肌总体处于缺血缺氧状态，充分休息可以让心肌细胞得到更好的修复，因此不建议患者在2个月内做大体力运动。 在2个月到半年之内属于急性心肌梗死恢复期，因为多数患者经过半年时间的药物治疗和适当锻炼，致使急性心肌梗死所导致的心力衰竭可以完全缓解，心脏彩超可以看到射血分数有明显提升。所以建议急性心肌梗死后2个月到半年时间内需要定期随访，并且要适当增加锻炼和运动，从而尽量达到急性心肌梗死半年内，恢复到正常人的生活水平。