张栋梁

夜磨牙症分不同的年龄，不仅是小孩，很多成人也有夜磨牙症。曾经有研究结果证明夜磨牙实际上是两种原因，80%是神经精神紧张引起，20%与咬合有关。临床上夜磨牙可表现为多种症状，比如牙体组织受损，以及颞颌关节关节盘位置紊乱。临床上出现夜磨牙，通常医生会检查牙体组织有没有很明显的磨耗，尤其是下前牙的磨耗。如果磨耗比较重，要给予相应的治疗。但是神经精神紧张因素超出牙科治疗的范围，口腔科的治疗治标不治本。通常给病人做一个夜磨牙颌垫，就像运动员戴的护齿垫，为3-5mm厚的硅胶套，孩子睡觉的时候戴在嘴里，经过半年到一年，夜磨牙会逐渐停止。

骨性错颌畸形要分不同的种类，一般来讲，如果病人是骨性三类的问题，下颌比较前突、下巴大，一定要早做，越早做越好，如果等着牙齿都换完了再做，基本上失去了最佳的治疗时机。所以临床上五岁左右，就已经开始进行相应的骨性错颌畸形治疗了。 骨性二类主要指上颌前突，下颌后缩，比较好的治疗时机通常是替牙晚期，即女孩子基本上牙齿都换完的时候，应该在10岁或11岁左右，但是最好还剩几个乳牙，这个是最佳时期，男孩子应该是在恒牙的早期，这个时候给一些功能的矫治往往效果比较好。 总之如果错颌问题已经被鉴别诊断为是骨性错颌畸形，一定是越早做越好。 当然有一种特殊的，比如开颌，这种骨性错颌畸形晚一点做往往是有好处的，因为下颌骨后期的生长可能要持续到20多岁，所以过早治疗可能也会造成治疗效果的不稳定。

严格来讲这是两个不同层面的概念，好像关公战秦琼一样。所谓开颌实际上指的是牙齿上下之间没有咬合，而骨性错颌主要指的是骨骼的一些问题。如果一定要把这两者进行关系的分类，开颌应该属于骨性错颌其中的一类。如果开颌的原因是由于后牙高度过高或前牙高度过低，可以称之为牙性的开颌；如果开颌的原因是由于生殖发育过多，面下1/3过短，属于骨性错颌其中一类垂直向的分类。总之开颌属于骨性错颌其中的一类，这是第一个；第二个，开颌实际上是矫治中比较疑难的问题，因为开颌是随着下颌骨垂直向生长持续存在的。下颌骨前后向可能要长到18岁就不长了，宽度大概长到13-14岁也基本上停止了，但是下颌骨的垂直向即脸长可能要一直要长到23岁或25岁，所以开颌最好是等到20多岁以后再进行矫治。

绝大多数病例都可以做舌侧矫治，孩子应该也可以做，但是孩子应该做舌侧的意义不是很大，因为美观要求不那么高，但是有一些病例可能不太适合舌侧，除了这几类病例之外，应该都适合，如牙体过小，不太适合做舌侧矫治；第二个就是牙周病比较严重，因为牙周病比较严重的病人在矫正过程中，最重要的是要维护口腔清洁，可是舌侧托槽对病人的口腔卫生清洁要求就比较高，所以，牙体比较小，口腔卫生差的病人不太适合做舌侧矫正，其它的都可以做舌侧矫治。当然舌侧跟唇侧哪个矫治效果好呢？临床上并没有看到有太多的差别，如果希望在矫治过程中达到完全隐形的目的，可以选择舌侧；如果在矫治过程中并不介意矫治器被人看出来，就使用普通的矫治器。总之我们并不认为舌侧矫治器比唇侧要好，而且是主要看患者是否存在着美学的要求和隐形的需要。

骨性错颌通常分为三类，最典型一类叫做双颌前突，双颌前突长什么样呢？古代的猿人或大猩猩是很典型的双颌前突，还有另外一类叫做地包天，下巴比较大，叫骨性三类，还有一类人是很明显的上颌前突，下颌后缩，叫做骨性二类。因此从矢状向，即前后向分为骨性一类、二类、三类；还有一种方法是垂直向进行分类，如果病人是个方脸盘，面下1/3比较矮，咬合比较深，上下一咬看不到下牙了，叫做低角型方面畸形，也叫做严重深覆牙合；还有另外一种人脸非常的长，上下牙咬在一起的时候，前牙是咬不上的，称之为骨性开颌；横向上来讲，有一些人面部发育不对称，比如下巴往左歪或往右歪、脸偏，被称为偏颌。总之骨性错颌分别从前后向、垂直向和横向上进行分类。

骨性错颌畸形往往来自于上颌骨或下颌骨本身形态或大小的问题，比较典型的是老百姓所说的地包天，指的是下颌前突，这是一类骨性错颌畸形；还有一类就是上颌前突，特点是没有下巴，下颌比较小，上颌比较突，这也是一个很严重的骨性错颌畸形。骨性错颌畸形，治疗方法通常有三种：第一种方法是手术，如果患者已经20岁以上了，过了生长发育期，手术是首选；还有一部分成人要求没有那么高，只需要改善就可以，可以不用做手术，只进行单纯的正畸治疗，叫做掩饰性正畸，但是治疗效果一定不如手术来的彻底，但是绝大多数病人对于掩饰性治疗的效果还是能接受的，也是满意的；第三种方法比如十岁以下儿童还有生长发育的潜力，可以给孩子进行功能的矫治，这是骨性错颌畸形治疗的三种方法。

这是一个关公战秦琼的问题，是两个不同层面的概念，不能混淆在一起。替牙期主要指孩子发育阶段，替牙期的骨性错颌畸形，实际上指的是错颌畸形到底能不能矫治过来吧？如果是下颌前突，要去鉴别病人脸是不是长脸型？垂直向是不是开颌，垂直向是不是下颌骨过度发育。如果不是垂直向的问题，替牙期的骨性错颌畸形的矫治效果一定是非常的好。但如果是严重的下颌伸长，在替牙期往往是越来越难做的，因为下颌骨会越长越长。接下来另外一种替牙期的错颌畸形往往指的是上颌前突、下颌后缩，正畸医生能做的只是把上颌做的更好一些，牵制上颌骨过度的前伸，但是实际上对于下颌的生长几乎是没办法去促进的。所以说替牙期的骨性错颌畸形严不严重？其实还是看错颌畸形本身的问题属于哪几类，再一个是孩子的发育的阶段，不能一概而论。

第一个原因是由于使用的时候出现外力的创伤，造成牙齿的一些切角的缺损；第二个原因有可能并不是牙体组织本身的缺损，而是牙结石，病人以为是自己的牙体组织的缺损。 所以需要去鉴别。如果牙体组织真的是切端造成的缺损，是比较麻烦的，因为牙齿的切端是工作的结构，就像刀刃，如果刀刃造成一个豁口，很难进行修复。 只能是两种方法，第一个方法，如果缺损比较小，可以考虑调磨一下牙尖，调磨一下切端，使它跟周围的形态接近，这是一个好的方法。 还有一种方法是做一些修复，比如说临时的树脂修复或临时烤瓷的修复。如果是由于牙结石出现这种缺损的，考虑是否该洗牙了。

判断骨性错颌畸形可拍X光片。在临床上正畸最常用的方法是头颅侧位片。在头颅侧位片上，口腔正畸医生有最专业的头影测量的方法。正畸医生的前辈们已经为正畸医生所制定了一套诊断的方法，测量颅颌面五个组织结构，比如颅底、上颌骨、上颌牙列、下颌牙列、下颌骨这五部分相互的关系，包括它们的长度、角度，进行相应的测量之后就可得出相应的诊断，骨性错颌畸形是骨性的还是牙性的，及其严重程度，事实上临床上所见到的错颌畸形，往往是骨性和牙性两种因素重合在一起，相互掺杂在一起，往往很难见到单纯性的问题，所以还是要靠头影测量去鉴别。比较简单的临床鉴别方法，如果是骨性的上颌前突，临床上第一个症状就是嘴突，第二个症状上牙比较直立；如果是骨性的下颌前突，临床症状是下巴大，第二个症状是下前牙舌倾，这是比较简单的临床鉴别方法。

小孩口臭通常有两个原因，比如严重龋齿，乳牙坏的比较早，或者六龄齿没有及时做窝沟封闭。严重龋齿引起息肉生长，厌氧菌繁殖，很容易造成口臭。此外，牙周卫生不好，造成牙周炎或牙龈炎，一般青少年的牙周炎比较少见。一旦出现青少年的牙周炎，也会带来厌氧菌的繁殖，造成口臭。而口臭更多是牙龈炎引起。引起口臭的原因还包括其它系统疾病，可能超出口腔科的医疗范围，比如腺样体炎、扁桃体炎、上颌窦积脓或者积液，或者胃部的炎症，这些炎症造成厌氧菌的繁殖，所产生的不良的味道呼出来，都会造成口臭。所以医生一定要仔细鉴别牙周问题、上颌窦的问题、扁桃体的问题，以及消化呼吸系统的问题。