张晓娟

急性冠脉综合征病种不一样，比如有ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛，能活多久取决于哪种情况。比如急性广泛前壁、下壁、后壁心肌梗死，经常临床上见到这样的病人，心电图坏死面积太大，化验肌钙蛋白、心肌标志物非常高，正常是小于0.1，患者能到70-80，反映心肌坏死的面积相当大，做彩超心脏几乎不怎么运动，大部分功能丧失。这样的病人经常猝死，在短时间可能一个小时之内就会死亡，所以凶险至极。 部分急性冠脉综合征，经过正规急性期的监护及救治，比如后期经过造影、支架，把血管的严重问题解决，多数病人经常30年、40年活下来的也是非常多见。随着医疗技术水平的提高，随着广大老百姓对医疗科普知识的了解，整体来说是生存率越来越高，绝大部分非常不错。 所以对于急性冠脉综合征的病人，临床上一旦出现胸痛非常急的情况，一定要马上拨打120马上就医，最好到到近的专科医院，得到高效救治，可能挽救患者生命。如果度过急性期，后期正规治疗，可能过上幸福、美满的人生。

临床上急性冠脉综合征的护理大概从三个方面进行注意，即保证睡眠，保证睡眠对患者来说非常关键，还有通便和饮食上注意，具体如下： 1、睡眠，急性冠脉综合征大部分患者病情非常危重，病情非常不稳定。患者本身非常紧张，有恐惧心理，经常睡不踏实，做噩梦。这个时候要一方面给患者进行心理疏导，另一方面辅助镇静药物，帮助患者度过急性期； 2、通便，病人卧床休息，肠蠕动减慢，大便干，存在便秘现象，如果便秘不解决，病人可出现心脏突然破裂，非常危险，必要时应用通便药物辅助； 3、患者的饮食一定要清淡，因为肠道蠕动减慢，多数病人消化功能减弱，不太想吃饭，可以喝点酸奶，吃点小西红柿、小黄瓜都可以，含纤维素比较多的食物更好，有利于患者机能恢复。

临床上急性冠脉综合征是非常专业的术语，其实急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。ST段抬高型心肌梗死经常定部位，比如前壁心肌梗死、下壁心肌梗死。还有非ST段抬高型心肌梗死，根据心电图上的改变观察ST段抬高与否，没抬高的统统归为非ST段抬高型心肌梗死。 为什么把这三个病放到一起统称为急性冠脉综合征，其实它们的共同发病基础是心脏的冠脉血管内斑块不稳定、斑块破裂、继发血栓形成。如果管腔没有完全堵塞，心肌细胞没有坏死，仅仅胸痛症状，判定为不稳定型心绞痛。如果坏死面积相当大，ST段明显抬高，定ST段抬高型心肌梗死，更多情况是管腔完全堵死。非ST段抬高型心肌梗死大部分管腔没有完全堵死，心肌部分坏死。 治疗原则，比如ST段抬高型心肌梗死，更倾向于急诊手术，开通血管，而非ST段抬高型心肌梗死，不同的分型，有的需要急诊手术，有的需要择期手术，但药物治疗方面基本都需要抗凝、调脂、稳定斑块，基本上治疗原则差不多。

临床上继发性高血压吃什么药根据病情决定，对于肾脏疾病引起来的高血压，比如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎，肾功能不好引起继发性高血压，临床上倾向于选择ACEI或者ARB药物，也就是普利类或者沙坦类降压药物，对肾脏功能具有一定的保护作用。最常见的比如厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦，都是非常不错的药物选择，普利类、卡托普利、依那普利、贝那普利对肾功能有一定保护作用。 原发性醛固酮增多症病人除ACEI、ARB以及钙离子拮抗以外，很重要的药物为螺内酯。此类病人有低血钾情况，通过服用螺内酯，血钾恢复正常，血压水平就会改善。 嗜铬细胞瘤患者不停分泌儿茶酚胺类物质，间断刺激机体产生血压升高、心率加快，此类病人可以选择α、β受体阻滞剂，比如最常用阿罗洛尔，既能控制心率，又能控制血压，是非常不错的选择，所以应根据不同的病情选择不同的药物。

急性冠脉综合征的死亡率，目前在省级三甲医院里大概为5%左右。这得益于胸痛中心的建设，为老百姓急性冠脉综合征的救治发挥了重大作用。当患者胸痛，第一时间可以呼叫120。现在微信特别发达，比如专科联名、县医院、社区，都有和省级医院的互动或者沟通，第一时间有这样的病人可以发进群里，收到信息以后会和他联系。目前的情况需要紧急给予相应救治，比如患者需要含硝酸甘油，或者量血压后给急救措施，然后会给进行治疗安排。比如看见120车做心电图，第一时间传过来，需要急诊手术，马上医院做好绿色通道安排手术，为急性冠脉综合征的救治开辟了绿色通道，使死亡率大大下降。 所以对于急性冠脉综合征的患者，平时一定要关注自己病情的变化，一旦有胸痛发作，知道该怎么处理。比如观察自己胸痛有没有进展、有没有加重，多数老患者自己感觉心绞痛发作，可能通过含服硝酸甘油、速效救心丸、急救药物，观察症状能不能缓解。如果能缓解，可能考虑是心绞痛，如果反复含药症状不缓解，甚至出现胸痛加重、有濒死感觉、出冷汗，这些情况可能是心肌梗死，这种情况就非常危急，所以建议大家一定要拨打120迅速就医。

临床上考虑继发性高血压最常见的原因，首先内分泌性高血压，可能大家所熟知的，比如甲状腺功能亢进，也就是甲亢，甲状腺功能减退，甲减，会引起血压高，为内分泌性高血压。 更多见叫原发性醛固酮增多症，医学上简称原醛症，其实是肾上腺腺瘤，通过手术切除，血压就得到很好的控制。 还有嗜铬细胞瘤，经常有患者血压一高，就心跳快、头晕，整个不适症状，嗜铬细胞瘤也比较常见。 还有库欣综合征，病人面部经常看到满月脸、水牛背，这样的体型可能考虑库欣综合征，是内分泌性高血压。 还有一大类为肾性高血压，比如肾实质性高血压，常见的很多人得过急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎，影响肾脏功能，导致血压高。 还有一大类为肾血管性高血压，比如肾动脉狭窄，现在检出率越来越高。 还有一大类为睡眠呼吸暂停综合征，现在与继发性高血压的关系特别密切，所以建议大家发现夜间打呼噜比较严重，睡觉就和没睡一样，老感觉没睡醒，这样的病人要做呼吸睡眠监测，看看有没有继发性高血压。 还有如药物的影响，经常有病人吃激素、甘草、抗真菌药物。 还有就是现在竞争压力比较大，白领骨干精英容易得高血压，工作压力大的情况下血压也会高。 这就是常见的继发性高血压的种类。

临床上继发性高血压的血压值不能一概而论，有的病人可能用三种降压药物，血压在140-150mmHg。有的病人可能在160-170mmHg，或者180-190mmHg，确实有很高的情况。临床上嗜铬细胞瘤患者血压经常升到200mmHg、220mmHg、240mmHg，这样的病人发作的时候血压忽然增高，心跳突然加快，发作过后血压可能回到正常130-140mmHg，低压到70-80mmHg的水平。 所以血压一定要分不同病因，比如原发性醛固酮增多症是内分泌性高血压，患者肾上腺有腺瘤，不自主分泌激素刺激血压增高，临床上监测其血压值不是特别高，经常在150-160mmHg，所以对于2级高血压病人筛查有没有继发因素。 还有主动脉缩窄的病人，经常见于年轻人、小男孩，就诊发现上肢血压比如140-150mmHg。由于重力的作用，下肢血压应该比上肢高，而经常部分小孩来了以后，一量下肢血压比上肢明显低20-40 mmHg。这种情况检查发现大血管比如主动脉，尤其胸主动脉或者降主动脉有严重狭窄，血压上肢明显高，下肢明显低，相差非常多，所以血压不同，根据不同的病因而定。

继发性高血压并不是老年人的专利，年轻人高血压在临床上并不少见，比如与不良生活方式密切相关。年轻人经常抽烟、喝酒、熬夜，还有西式快餐、中式快餐，现在的外卖特别多，高热量摄入、高盐摄入特别多，导致肥胖的病人、糖尿病病人、高血压病人比较多，临床上年轻人更是要注意。 还有一大类年轻人继发性高血压，比如年轻患者就诊后，一量血压，两侧上肢血压不对称，结果发现主动脉弓上供应两侧上肢的血管严重狭窄。还有比如大动脉炎，是炎症侵犯主动脉或者大血管会导致血压升高。比如临床上碰到小孩，小时候得过过敏性紫癜、紫癜肾，最后肾功能不好，影响血压水平。比如嗜铬细胞瘤，年轻患者并不少见，所以临床上一定要重视年轻人高血压的情况。

肾素高其实不一定是继发性高血压，可以是继发，也可以是原发。有的患者到医院以后查找高血压原因，经常拿到化验单，显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统的肾素水平特别高，这时需要专科医生解读。比如肾素高最常见的原因是肾动脉狭窄，供应肾脏的某血管有严重狭窄的情况会使肾素水平非常高，这是最多见的原因。 比如患者原来有急性肾功能衰竭，肾病引起肾素高，把原发病纠正后，肾素水平会降低。肾素瘤，也就是分泌肾素的肿瘤，不自主出现高分泌，所以患者的肾素活性水平也非常高。 因为肾素是由肾脏旁边的进球细胞分泌的物质，受到机体很多因素的调控。比如现在年轻人工作压力大、紧张或者兴奋，兴奋状态下刺激机体进球细胞分泌，肾素会明显增高，表现出血压高、心跳快的表现，所以原发性高血压患者也可以有肾素活性高的情况。还有一类高血压病人经常加药，比如老年人，用利尿剂以后肾素水平也会高，其实是药物引起来继发肾素水平高。所以要临床进行鉴别到底是原发还是继发高血压，有不同临床意义。

继发性高血压和原发性高血压很重要的区别点是前者把继发因素找到、进行控制之后，很大一部分病人的血压可以治愈，部分病人能够明显缓解。比如肾动脉狭窄的病人，临床上经常看到双侧肾动脉狭窄病人临床上用3-4种药，血压仍然在170-180mmHg，血压非常顽固，不好控制。发现病因以后做介入治疗，比如微创手术，把狭窄解除并术后观察三天、一周、一个月，发现病人的血压几乎正常。也有部分病人可能原来吃的3-4种药，效果都不好，也许现在1-2种就能达到理想的控制水平。 二胎政策放开后，怀二胎的特别多，所以妊高征特别多，妊娠期间由于血容量增加，血压会明显增高。这种患者在孕期调整降压药物，等妊娠分娩结束以后，一部分患者的血压会恢复正常；另一部分病人可能需要继续用药物。 还有部分病人比如原发性醛固酮增多症，做CT以后发现肾上腺上面有小腺瘤。化验肾素-血管紧张素-醛固酮水平，考虑腺瘤引起激素水平高，引起血压高。泌尿外科通过微创手术把腺瘤摘掉以后，多数病人完全正常，有的病人使用的药物会明显减量，所以继发性高血压患者找到病因之后，治疗效果非常不错。