张伟民

主动脉瓣是心脏中的最后一道门，主动脉瓣是心脏血液通过瓣膜打入到升主动脉的一个阀门，主动脉瓣关闭不全通常有以下几种原因： 1、最常见为退行性变或风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣出现损害，导致主动脉瓣关闭不全，需要进行手术置换； 2、感染性细菌性心内膜炎，细菌破坏瓣叶，导致关闭不全； 3、心脏升主动脉扩张、升主动脉瘤或升主动脉破裂、夹层动脉瘤，扩大主动脉瓣瓣环或主动脉瓣受到影响，造成关闭不全，可根据情况进行主动脉瓣成形或主动脉瓣置换。

冠状动脉搭桥手术后患者出现房颤比例较高，有报道说冠脉搭桥术后房颤比例可以达到10%。出现此类现象需具体情况具体分析，常见导致术后房颤因素包括水电解质紊乱、疼痛、容量不足等，要针对每个患者进行正确评估、分析，然后给予针对性处理。 钾离子的控制十分重要，血钾术后应控制在4.0-4.5mmol/L，同时给予适当镁。如果患者容量不足，要注意补充容量，出现疼痛要及时进行处理。术后出现房颤时，可给予可达龙口服，需根据患者情况进行药物治疗。

冠状动脉搭桥手术是一项较为安全的手术，在上世纪80年代，冠状动脉搭桥手术发展达到顶峰状态，上世纪90年代和2000年初，搭桥手术又进入一个新的发展阶段，不停跳搭桥、微创冠脉搭桥逐渐走入视野。在近些年当中，冠脉搭桥手术又进一步发展，可以和内科医生做杂交手术，外科对患者进行前降支搭一根动脉桥，内科医生把剩下的冠脉病变通过支架介入方法解决。 手术方法越来越多，冠脉搭桥手术操作随着体外循环保护、技术改进、麻醉技术改进、围术期管理的不断改进，安全性也越来越高。

心脏瓣膜置换手术创伤较大，通常患者的手术年限在80岁以下。80岁以下的患者，进行手术时会进行全身评估，若各个系统、脏器功能情况较好，可以耐受手术。个别80岁以上患者如果全身各脏器功能情况良好，生理年龄近似70岁，也可以进行手术。 在国外，年龄不是主要限制因素，如果80多岁的患者身体情况好，可以考虑手术。手术方案也在逐渐变化和发展，很多以前需要开放进行的手术，现在可以通过微创进行操作，如主动脉瓣介入操作，二尖瓣、三尖瓣介入的瓣膜植入，都为高龄患者提供了备选方案。

心脏瓣膜手术风险比较小，较为安全。但是相对于普外科手术、妇产科手术，心脏手术创伤较大，风险会增加。 心脏外科从上世纪50年代开始发展到现在，技术在不断进步，对患者的保护措施也在不断完善，目前传统心脏开放手术在较好的医院，手术风险大概在1%-3%。从全世界范围或更大样本来看，平均心脏手术风险大约在3%甚至5%。

二尖瓣置换术不能在腹腔镜下进行，腹腔镜技术是做腹部手术操作的一种技术。患者可以采用胸腔镜技术，在胸腔里面进行操作称之为胸腔镜技术。我们国家在最近十多年里，腔镜心脏手术发展比较迅速，单纯二尖瓣置换、二尖瓣修复，现在都可以在腔镜下面通过微创手段进行操作。 腔镜下二尖瓣手术和传统心脏手术相比，手术切口在患者右侧胸壁，为4-8cm。根据各中心自己的经验，避免胸骨正中切口，不需要把胸骨锯开，利用肋骨之间的天然间隙作为操作口，把胸腔镜放入到胸腔内，观察心腔结构，可以进行常规手术所能做到的操作。

小儿室间隔缺损手术时机应该具体案例具体分析，大的室间隔缺损应该积极手术治疗，比较小的室缺，只有几毫米，如果生长发育没有受到大影响，可以把时间延后到学龄前完成。因为等待过程中，甚至在4岁之前有一些室间隔缺损患儿，随着心脏生长发育，部分能自行闭合。 对于比较大的室间隔缺损患儿，主张积极进行手术，一般在1-2岁就要完成手术。年龄越小，手术操作风险就越高，手术操作难度也会大，因此要综合评判。

先天性心脏病手术以后，多数患者解剖畸形得到彻底矫治，所以一般不会有杂音。残余分流，或解剖畸形无法做到一次根治，这一类患者手术以后会存在杂音。 但是杂音不是主要衡量标准，更主要需看手术以后患者的一般情况以及血流动力学情况，特别是手术以后需通过心超检查，判断患者血流动力学是否已经达到手术目的。对于一些复杂的先天性心脏手术，不能做到完全矫治，手术以后可能存在杂音。

主动脉瓣关闭不全治疗与关闭不全程度和功能受损情况，还有患者临床症状有关。一般来说，轻中度主动脉瓣关闭不全、反流量较小，患者未必会有明显症状，心脏也没有扩大，可以定期观察，3-6个月复查一次心超即可。 如果关闭不全反流量超过中度，甚至达到中重度或重度，大量反流会造成患者心脏扩大。正常男性心脏左室舒张末直径应该在55mm，女性左室舒张末大小不超过50mm。 如果反流量增大，左心室会扩大，如果超过上限，要考虑进行手术干预。患者有胸闷、气急，血压往往是收缩压偏高，而舒张压降低，收缩压和舒张压差距会大幅度增加，患者要考虑进行手术治疗。现在手术治疗可以做成形，也能做置换。

绝大多数心脏瓣膜手术以后，患者生活质量会得到明显改善。心脏瓣膜有两种选择，一种是＜55岁或60岁以下患者，多数选择机械瓣治疗，且需要终身抗凝。目前来说全世界范围大家接受的都是华法林抗凝，药物抗凝以后，要把个人的凝血功能调节在一定可控范围，让血液既不容易凝固，又不至于无法凝固。华法林抗凝的风险客观存在，大约每年有1%的血管意外事件发生。血管意外事件主要是脑出血、消化道出血，高凝状态抗凝不足，机械瓣上可能产生血栓。 另一类患者选择生物瓣，生物瓣的优势是不需要终身抗凝，通常只需服用3-6个月的华法林抗凝，生活质量比较高。但是生物瓣有使用寿命问题，生物瓣使用年限通常在10-15年。此外，还有切口问题，正中开胸以后骨骼愈合大概需要3个月时间，基本在3个月以后可以和正常人一样骑自行车、开车。