张伟民

三尖瓣反流不像左心系统瓣膜损害严重，而且多数情况下，通过利尿处理，症状可以得到有效缓解。三尖瓣反流首先要了解清楚发病机制，多数情况下三尖瓣反流为功能性反流，如左心系统疾病、房颤，患者三尖瓣反流症状未必很严重，所以三尖瓣反流危害不像左心瓣膜、二尖瓣、主动脉瓣那么大。 患者多数情况下可以通过药物治疗，得到有效缓解。如果三尖瓣反流是急性肺梗所致，要把肺梗因素去除掉，三尖瓣反流即可治愈。

主动脉瓣置换手术后要对患者进行回访、复查，复查分为初次早期复查以及后续阶段性复查。出院以后1周，会对患者进行首次复查，复查内容包括血常规、凝血功能、胸片等基础检查，术后如果还有切口线没有拆掉，需要进行拆线。在手术后1个月、3个月、6个月、1年以后，患者都应该进行常规复查，在常规复查中，要进行心超检查、心电图检查，必要时进行胸片补充、凝血功能检查。 如果患者长期服用华法林，必须要进行抗凝检查。推荐患者凝血功能复查时间节点是术后每周，如果在治疗范围之内，时间延长到1个月，但是推荐每个月必须进行一次PT检查。

冠状动脉搭桥手术是一项较为安全的手术，在上世纪80年代，冠状动脉搭桥手术发展达到顶峰状态，上世纪90年代和2000年初，搭桥手术又进入一个新的发展阶段，不停跳搭桥、微创冠脉搭桥逐渐走入视野。在近些年当中，冠脉搭桥手术又进一步发展，可以和内科医生做杂交手术，外科对患者进行前降支搭一根动脉桥，内科医生把剩下的冠脉病变通过支架介入方法解决。 手术方法越来越多，冠脉搭桥手术操作随着体外循环保护、技术改进、麻醉技术改进、围术期管理的不断改进，安全性也越来越高。

室间隔缺损患者部分会出现左心增大，主要表现为左心房、左心室扩大，往往见于大的室缺，因为较大缺损，分流会比较大，从左到右分流会增加。如将上游水放到下游，但是下游又通过水泵再抽回到上游，再往下游灌，这样原来下游的水就不单接纳正常上游的水量，同时还有下游抽往上游再重新换下来的水量，导致下游水池容量负担加重。 室缺同理，左心血本应奔入到主动脉，但是左心血通过室间隔缺损重新回到右心，右心再回到左心房，左心房就承受了两股血流。长此以往，左心负担增大以后，患者就可能出现左心扩大。

主动脉瓣是心脏中的最后一道门，主动脉瓣是心脏血液通过瓣膜打入到升主动脉的一个阀门，主动脉瓣关闭不全通常有以下几种原因： 1、最常见为退行性变或风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣出现损害，导致主动脉瓣关闭不全，需要进行手术置换； 2、感染性细菌性心内膜炎，细菌破坏瓣叶，导致关闭不全； 3、心脏升主动脉扩张、升主动脉瘤或升主动脉破裂、夹层动脉瘤，扩大主动脉瓣瓣环或主动脉瓣受到影响，造成关闭不全，可根据情况进行主动脉瓣成形或主动脉瓣置换。

冠状动脉搭桥手术后患者出现房颤比例较高，有报道说冠脉搭桥术后房颤比例可以达到10%。出现此类现象需具体情况具体分析，常见导致术后房颤因素包括水电解质紊乱、疼痛、容量不足等，要针对每个患者进行正确评估、分析，然后给予针对性处理。 钾离子的控制十分重要，血钾术后应控制在4.0-4.5mmol/L，同时给予适当镁。如果患者容量不足，要注意补充容量，出现疼痛要及时进行处理。术后出现房颤时，可给予可达龙口服，需根据患者情况进行药物治疗。

心脏瓣膜置换手术创伤较大，通常患者的手术年限在80岁以下。80岁以下的患者，进行手术时会进行全身评估，若各个系统、脏器功能情况较好，可以耐受手术。个别80岁以上患者如果全身各脏器功能情况良好，生理年龄近似70岁，也可以进行手术。 在国外，年龄不是主要限制因素，如果80多岁的患者身体情况好，可以考虑手术。手术方案也在逐渐变化和发展，很多以前需要开放进行的手术，现在可以通过微创进行操作，如主动脉瓣介入操作，二尖瓣、三尖瓣介入的瓣膜植入，都为高龄患者提供了备选方案。

心脏瓣膜手术风险比较小，较为安全。但是相对于普外科手术、妇产科手术，心脏手术创伤较大，风险会增加。 心脏外科从上世纪50年代开始发展到现在，技术在不断进步，对患者的保护措施也在不断完善，目前传统心脏开放手术在较好的医院，手术风险大概在1%-3%。从全世界范围或更大样本来看，平均心脏手术风险大约在3%甚至5%。

二尖瓣置换术不能在腹腔镜下进行，腹腔镜技术是做腹部手术操作的一种技术。患者可以采用胸腔镜技术，在胸腔里面进行操作称之为胸腔镜技术。我们国家在最近十多年里，腔镜心脏手术发展比较迅速，单纯二尖瓣置换、二尖瓣修复，现在都可以在腔镜下面通过微创手段进行操作。 腔镜下二尖瓣手术和传统心脏手术相比，手术切口在患者右侧胸壁，为4-8cm。根据各中心自己的经验，避免胸骨正中切口，不需要把胸骨锯开，利用肋骨之间的天然间隙作为操作口，把胸腔镜放入到胸腔内，观察心腔结构，可以进行常规手术所能做到的操作。

小儿室间隔缺损手术时机应该具体案例具体分析，大的室间隔缺损应该积极手术治疗，比较小的室缺，只有几毫米，如果生长发育没有受到大影响，可以把时间延后到学龄前完成。因为等待过程中，甚至在4岁之前有一些室间隔缺损患儿，随着心脏生长发育，部分能自行闭合。 对于比较大的室间隔缺损患儿，主张积极进行手术，一般在1-2岁就要完成手术。年龄越小，手术操作风险就越高，手术操作难度也会大，因此要综合评判。