张仙珍

高血压肾病可分为恶性高血压引起肾脏损伤、高血压良性肾小动脉硬化症，后者更多见，即高血压逐渐发展成为高血压肾病。往往高血压年限较长，一般有10年以上的病史。高血压除了引起肾脏小血管的硬化之外，同时会引起高血压靶器官损害，包括高血压的眼底、心脏、大血管表现。所以针对高血压肾脏病需要评估其严重程度，评估高是否有眼底改变、心脏肥厚，心脏增大等情况。 从治疗角度，如果初期仅有微量蛋白尿，肾功能较好或者肾功能有轻度减退，治疗相对简单，控制高血压即可。年轻的患者高血压相对比较少见，40岁以前的高血压甚至有时认为是高血压肾病，一定要排查继发性高血压，或者肾性高血压，还要积极处理高血压的问题，可以进行药物保护，比如可以使用百令胶囊，葆盛糠等保护肾功能。

肾功能衰竭可按照肌酐及肾小球滤过率不同体现肾功能的严重程度，肾功能衰竭分为急性和慢性，肾功能衰竭的分期指肾功能代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期以及尿毒症期。 代偿期指肾小球功能开始下降，但还处于代偿状态，一般指肾小球的滤过率在50-80ml/min间。失代偿期指肾小球的滤过率在26-50ml/min之间。 尿毒症期往往指肾小球滤过率在10-25ml/min之间，最后一期尿毒症期，往往肾小球滤过率是小于10ml/min。 近年来基本都用慢性肾脏病Ⅰ-Ⅴ期的概念，也是根据肾小球滤过率进行分期。正常的肾小球的滤过率为90-120ml/min左右。 Ⅰ期指肾功能还是一种正常状态，所以基本上≥90ml/min，Ⅱ期在60-90ml/min之间，Ⅲ期指30-60ml/min，Ⅳ期是15-30，Ⅴ期是＜15ml/min。小于15ml/min对应尿毒症期。 这种情况下往往可能需要进行肾脏的替代治疗，比如肾脏的移植、血透以及腹透等措施维持肾脏的功能。

系统性红斑狼疮可以侵犯身体任何部位，且不同系统性红斑狼疮临床表现不同。狼疮性肾炎顾名思义肾脏损伤更为突出，可以就诊于风湿免疫科，系统性红斑狼疮是风湿免疫病，仅表现为肾脏病时可以就诊肾脏病科，如果有条件还可以进行肾穿刺检查。 狼疮性肾炎为系统性疾病，可以累及多系统损害。如果累及皮肤黏膜，可以出现颜面蝶形红斑、冻疮样皮疹；可以出现关节痛、发烧；可以出现血液、神经系统损害；也可以出现肺部损害、胃肠道血管炎、多浆膜腔积液。

育龄期女性往往是狼疮好发人群。狼疮性肾炎的患者完全可以结婚，生育是非常复杂的问题，需要患者和医生共同配合解决。狼疮性肾炎患者实则可以生育，但是一定要把握几个问题，具体如下： 1、狼疮肾炎是否得到控制，即在生育之前要对狼疮疾病进行评估； 2、在准备怀孕的时候，要进行药物的调整，因为很多的药物不利于生育，或者有可能会产生胎儿畸形、胎儿发育不良的情况，所以要调整药物； 3、怀孕期间要注意疾病复发和小孩遗传到狼疮某些基因的问题，此类胎儿表现为心脏传导阻滞的问题等。

狼疮型肾炎的分型标准需要对患者进行肾脏穿刺，进行病理学的检查之后进行分类，现在主要还是根据国际肾脏病学会和国际病理学会进行分类，主要把狼疮性肾炎分为六型。Ⅰ-Ⅵ型标准具体如下： 1、狼疮性肾炎Ⅰ型指轻微系模型狼疮肾炎：主要指免疫复合物在系膜区的沉积，但在光镜下没有明显表现； 2、Ⅱ型指系膜增生性狼疮肾炎：主要是免疫复合物也在系膜下沉积，在光镜下可以看到系膜细胞增生、系膜基的增生； 3、Ⅲ型指局灶增生性狼疮肾炎：主要是内皮细胞的增生为主，免疫复合物主要在内皮下增生，同时伴有肾小球内皮细胞受累，但一般小于50%的小球受累； 4、Ⅳ型指弥漫增生性狼疮肾炎：肾小球受累范围会比较广，一般大于50%，同时也伴有内皮细胞增殖，以及免疫复合物在内皮下沉积； 5、Ⅴ型指膜性狼疮肾炎：一般指内皮和系膜的增生不是很明显，但是主要还是基底膜增厚为主，同时免疫复合物在上皮下沉积； 6、Ⅵ型指硬化性狼疮肾炎：90%以上小球有硬化表现，多数没有活动性改变。

腰痛指下背部以及腰部、骶尾部疼痛，一般是腰椎旁肌肉、神经及内脏病变引起的疼痛。 狼疮性肾炎为肾脏受累，腰部可能会出现相应临床表现。狼疮肾炎有些阶段可以出现肾小球肾炎，引起肾脏的肿大，这种情况下会牵拉肾脏包膜，出现疼痛。多数肾炎并不一定会感受到腰痛，而是以全身或者其它部位的症状更为突出，包括狼疮的全身表现，如皮疹、关节痛、发热及肾脏表现，主要是浮肿、蛋白尿、血尿。 狼疮腰痛往往并不是最突出的临床表现。但是这一类病人也有可能会腰痛，因为毕竟损伤到肾脏。可能肾脏局部炎症导致肾包膜紧张牵拉，引起疼痛。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮在肾脏的表现，一般除肾脏累及之外，多数还有全身症状，包括发烧、关节痛、皮疹，或者血液系统、心肺神经系统等受累。对于比较严重，或者初诊、初治的患者，进行进一步治疗时建议住院。住院的目的包括以下几点： 1、明确狼疮性肾炎的诊断，评估严重程度，为后续治疗方案奠定基础； 2、狼疮肾炎建议做肾穿刺检查。肾穿刺最大的风险在于出血，穿刺之后病人要进行卧床休息，避免剧烈运动。住院期间可以更好地观察； 3、对疾病的评估、术前传染病方面的检查，以及是否存在禁忌的问题。要由医生和患者共同商讨治疗方案，主要是要征得患者的同意，让其了解药物可能的不良反应、如何减量、平时需要注意的问题，以及后续如何进行随访。以上可能在住院期间更利于医护与患者进行沟通。 如果是稳定狼疮或随访病人，建议门诊就诊就可以。

狼疮性肾炎指狼疮累及到肾脏引起的病变，病理分类主要指狼疮肾炎病理的分类，一般通过肾脏穿刺结果，免疫荧光和电镜检查得出分类结果，现在沿用基本是2003年国际肾脏病学会和国际病理学学会的分类标准，主要是分为六型，具体如下： 1、Ⅰ型指轻微系膜性狼疮肾炎：光镜下没有明显改变，但是在免疫荧光下可以看到在系膜区免疫复合物的沉积； 2、Ⅱ型是系膜增生性狼疮肾炎：相对较重，可以看到在系膜区免疫复合物的沉积，同时可以看到在系膜区的系膜细胞增生、系膜基质增生； 3、Ⅲ型是局灶增生性狼疮肾炎：肾小球内皮细胞的增生，同时伴有在内皮下的免疫复合物沉积，但是范围小于50%的肾小球； 4、Ⅳ型是弥漫增生性狼疮肾炎：主要是大于50%的肾小球受累，同时伴有内皮细胞的增生，以及免疫复合物在内皮下沉积； 5、Ⅴ型指膜性狼疮肾炎：系膜以及内皮细胞增生，可以不明显，但主要还是肾小球毛细血管袢、基底膜增厚的表现，同时可以看到免疫复合物在上皮下沉积； 6、Ⅵ型指硬化性狼疮肾炎：主要是体现大于90%的肾小球进行性硬化，没有明显的增生性改变。 临床上通过狼疮的分类标准进行狼疮治疗方案的制定，一般Ⅰ型、Ⅱ型患者预后较好，不一定要用大剂量的激素、免疫抑制剂；Ⅲ型、Ⅳ型多数患者需要用到激素和免疫抑制剂；Ⅴ型多数也会用到激素和免疫抑制剂，但是在免疫制剂选择上，会对膜性肾病多加考虑；Ⅵ型基本是慢性肾衰竭，因此主要是肾脏替代治疗，比如血透、腹透，因此临床上根据分类标准指标指导治疗。

狼疮性肾炎不传染。 传染性疾病指的是病原体在机体感染，引起人与人，或者是人与动物，或者动物和动物之间的传染。其必须能具备三个条件即感染源、病原体、传播途径。普通感染性的疾病并不是传染病，但是也具备病原体，所以可能还是会有传染性。 狼疮性肾炎本身是自身免疫性炎症，不具备病原体存在，因此本质不是传染性疾病，也不是感染性疾病，因此不具备传染性。可以更关注其遗传性的问题，因为狼疮肾炎有家族聚集性倾向，本身并不是传染病，但是近亲之间，或者父母同胞之类发病机会增加，在某些特殊的情况下容易发病。

急性肾小球肾炎临床较少见，特点为链球菌感染以后1-2周之后出现肾小球病变，表现为血尿、蛋白尿、肢体浮肿，或伴少尿、血压增高、肾功能不全。最客观的指标是在起病前有链球菌感染的病史，多数是急性扁桃体炎或者皮肤链球菌感染没有进行正规治疗，导致病原体持续存在，或者病原体对机体产生免疫反应，导致肾小球的肾炎。可在血里检测到抗链球菌溶血素，也就是抗O指标增高。患者会出现特征性特点，其血补体水平会下降。免疫过程是激活补体，引发补体消耗，导致血中补体下降。这也是急性肾小球肾炎和其它类型的肾小球肾炎比较有特征性的区分点。 如果不幸患急性肾小球肾炎，该疾病预后较好。如经过早期休息、肾脏治疗解决浮肿、高血压问题之后，可逐渐恢复。应注意前期控制盐分、水分，后期浮肿消失之后，要坚持休息、避免剧烈运动。只有补体上升、恢复正常，才可能进行户外运动。部分肾小球肾炎的患者不能够完全恢复，可遗留尿检异常，但多数的急性肾小球肾炎能够治愈。