张丽娟

牙周萎缩是指临床上常见的牙龈退缩，是一种生理性萎缩，随着年龄增长，牙周组织可以出现生理性退缩。老年性萎缩现象是一种增龄性变化，一般不需要做特殊的治疗。如果牙龈萎缩，牙根暴露，出现牙本质敏感的症状，这时可以通过脱敏治疗，解除患者的牙本质过敏症状。病理性萎缩是由于牙周组织长期遭受到机械刺激，可能造成机械性的牙周萎缩，常见机械刺激如刷牙方式不当，比如用硬毛牙刷横刷牙，需要及时更换软毛牙刷，以及选择竖刷牙的刷牙方式。若有不良充填体或者修复体设计不良，压迫牙龈也会造成牙龈的退缩，需要拆除不良充填体或者修复体，重新进行充填或修复治疗，恢复牙齿外形。 牙周组织在菌斑和牙石的炎症刺激因素下，也会造成牙周组织萎缩。因此，掌握控制菌斑的方法，定期洁治，有利于维护牙周组织健康，预防牙龈退缩。牙周炎经过系统性治疗之后，牙周组织炎症消退后会出现牙周萎缩，出现黑三角，牙缝变宽，形成萎缩性牙周炎，这种牙周萎缩是牙周炎治疗的常见结果，对于前牙区属于美学区的萎缩性牙周炎，根据牙周萎缩程度不同，可以进行相应的修复、掩饰性治疗，如前牙美学树脂修复、瓷贴面等微创治疗，或通过正畸的方式将牙齿排齐、压低、内收，以改善患者美观。 对于牙周健康的牙周萎缩，可以通过膜龈手术的方式改善，具体方法是将退缩牙龈通过手术方式将其向牙冠方向复位，覆盖在暴露根面上，并且固定在此位置。另外，容易出现牙周萎缩的牙龈，一般都比较薄，不耐受外界机械性或炎症性刺激，所以想要达到膜龈手术理想的效果，需要将薄牙龈通过结缔组织移植的方式，或植入人工去上皮基质的方式，将牙龈增厚，以抵抗外界不良刺激，稳定手术的效果。

牙髓底穿正确的说法是髓室底的穿孔，通常不会有明显的疼痛，有些患者会有牙龈肿胀感，部分患者偶然会发现牙齿内有增生物，容易出血而前来就诊。临床上大多数患者是因为牙齿缺损较大找医生补牙，检查时才发现髓室底穿孔的现象，因此髓室底穿孔大多没有明显自觉症状。髓室底穿孔的原因是髓室底穿，如果髓室底部被破坏，与根分叉区的牙周组织相通，则会出现底穿的情况。根据来源的不同，可以将髓室底穿孔分为龋源性还有医源性穿孔。 龋源性底穿原因在于龋坏到达髓室底，继续破坏与根分叉区的组织相通。若不及时治疗，龋损或底穿边缘反复刺激牙周组织，使其增生呈息肉状，从穿孔处长入到龋损的牙髓内，形成牙周膜息肉，也就是容易出血的增生物。医源性的底穿，主要原因在于医生在牙髓治疗的过程中，对髓腔的形态不够了解，最终导致髓室底的破坏，患者在治疗的过程中会出现疼痛，并且血液从穿孔处溢出。临床上可以根据穿孔的大小进行相应的处理，如果穿孔较小，可以应用生物学材料将其进行修补。如果穿孔面积过大，患者无法保留牙齿。所以患者一旦发现龋坏，要及时进行治疗，一定要去正规的医院进行患牙治疗，每一颗牙齿都弥足珍贵。

牙周炎常用的漱口水是0.12％-2%的氯己定，还有3%的过氧化氢液、浓替硝唑含漱液、复方氯己定含漱液，它包含氯己定和甲硝唑的成分，是一种复方制剂，还有中药漱口水。牙周炎的病因主要是因为菌斑生物膜造成，含漱剂只能杀灭或者抑制口腔内的微生物，但并不能完全去除牙结石、牙菌斑等局部不良刺激，且牙菌斑还会不断形成。因此，单纯应用含漱剂不是治疗牙周疾病的主要途径，牙周疾病的治疗主要方式仍是机械性去除牙菌斑以及牙结石等局部性机械性、炎症性刺激，药物治疗可以作为辅助手段。 所以得牙周疾病一定要及时就医，单纯应用漱口水效果不佳。另外，长期使用漱口水会使口腔内细菌出现菌群失调，造成相应口腔疾病。长期使用氯己定含漱液，患者还会出现舌背或者牙齿表面发黑的现象，这是外源性色素沉着，只要停止使用会慢慢恢复正常。

失活剂就是杀神经药，杀死感染牙齿和神经，是促进牙髓坏死的临床用药，主要用于因龋坏或磨损原因，牙体缺损范围较大，波及到牙髓，需要去除感染牙髓，行根管治疗的患牙，去除感染牙髓的过程中，患者往往无法耐受疼痛。因此牙髓炎的患者，一般是在麻醉的情况下进行开髓清除感染牙髓。但有一部分患者会出现牙髓麻醉效果不佳，无法耐受疼痛，或为减轻一次性根管治疗术后产生的术后疼痛反应，可先用失活剂作用于牙髓组织，使之发生变性、坏死，缓解患者的疼痛症状。 不同作用类型的失活剂，必须按照要求定期进行复诊，进行下一步治疗。如果患者未按时复诊，失活剂长期作用，则可导致深层的根尖周组织受损，形成根尖周炎。另外，失活剂一定要严密的封闭，一旦外溢会造成周围组织的灼伤以及坏死。临床上失活剂主要是用于后牙，因为牙髓在失活剂的作用下，会出现充血、坏死、血红蛋白的释放，造成牙冠变色。如果作用于前牙，会引起牙齿变成黑色，影响美观。

牙髓电活力测试仪的正常值一般是在0-40，在临床上进行电活力测试的时候，将健康牙齿，比如与患牙对称的同名牙或相邻牙齿作为对照牙，确定患牙牙髓状态，所以并没有精确的数值判断牙髓活力。如果检测到的数值结果是40以上，可以判断患牙的牙髓处于坏死状态。没有精确数值的原因在于牙髓对刺激的反应阈值因人而异，同一个个体，不同牙位甚至是同一颗牙齿，在不同的时间所测得的数值也完全不同，所以必须设立健康牙齿作为对照牙。一般根据牙髓活力测试的结果，比如是40以上，可以明确判断牙髓是否坏死，而其它测量结果均不能判断牙髓的某种病理状态。 牙髓活力测试的工作原理是将微电流导入到人体，当电流通过牙髓时，刺激到达牙神经感受器。当刺激到达一定程度，牙髓神经感受器开始产生兴奋，通过神经传导作用于患者大脑皮层，患者会出现酸麻胀痛感。另外，检测时要注意避开金属修复体，以避免电流传导，传导到邻近组织，造成结果误判。在询问病史时，要特别注意有严重心律不齐病史的患者和戴用心脏起搏器的患者。因为测试电流会干扰引起心脏起搏器的失效，因而这类患者不宜使用电活力测试判断牙髓活力。 另外，牙髓电活力测试存在很多局限性，当测试牙为外伤牙，根管内有大量钙化物，牙髓部分坏死的多根牙以及牙根未发育完成年轻恒牙，牙髓电活力测试的结果不一定可靠。因此在临床上应用多种的手段，才能判断正确的牙髓活力，以免造成误诊或者是漏诊。

牙周病患者必须从牙周疾病病因着手，牙周疾病的病因错综复杂，关键在于牙周致病菌与患者免疫系统之间的博弈，在两者之间还会贯穿着牙周疾病的局部刺激因素，如食物嵌塞、牙结石，全身因素比如遗传因素、全身系统性疾病，如糖尿病。牙周疾病的始动因子是菌斑生物膜，掌握正确清洁牙面的方法才能有效的去除牙菌斑。正确刷牙方法要求“三三三”原则，也就是早中晚必须清洁牙齿，每次刷牙需要三分钟的时间，每颗牙齿的颊面、舌面，还有咬合面的三个面都要进行彻底的清洁。 另外，牙间隙需要用间隙牙刷、牙线或冲牙器才能清洁干净，所以即便是患者按照如上方式进行口腔清洁，也很难完全去除牙菌斑，所以定期去医院口腔科检查非常有必要。如果患者有牙周遗传因素或全身疾病，比如糖尿病，牙周发病的速度非常快，有些牙周疾病很难控制。因此，控制牙周疾病是预防大于治疗，一定要早发现、早检查、早治疗。

牙周膜增厚是一种病理性表现，往往是牙齿外伤、牙体牙髓疾病及牙周疾病等临床表现方式。当牙齿以及牙周组织受到外界刺激时，牙周膜将会反应性增厚，这也是局部炎症反应的一种现象，临床上可以通过临床检查以及拍摄X线片确诊。 从解剖学角度上，正常牙根与牙槽骨之间不是直接相连，两者之间有一层薄的牙周膜，是一层致密的结缔组织，具有复杂的血管系统，富含大量的细胞成分。正常的牙周膜的平均宽度约2mm，牙齿在进行咀嚼时，牙周膜起到缓冲的作用，并且可以将咬合力量传递到的牙槽骨上，对牙齿起到了保护以及缓冲的作用。牙周膜对牙齿还有营养、感觉、组织修复等功能，在外力撞击或突然咬硬物时，牙周膜中的感受器并不能及时得到反馈，会出现牙周膜撕裂、水肿的现象。经过外伤牙齿固定、调(牙合)，牙周膜会完全愈合。 在慢性牙髓炎或急慢性根尖周炎等炎症的反复刺激下，牙周膜也会出现水肿、增厚现象，这时需要对牙齿进行根管治疗。当炎症控制之后，牙周膜炎症、水肿、增厚方可恢复。罹患牙周炎的患牙在菌斑、牙石的刺激下，牙周膜组织也会出现炎症性水肿。增厚、变宽严重者，牙周膜会向牙根的方向退缩，牙槽骨会出现吸收，出现牙齿松动的现象。临床上牙周组织的破坏不可逆，经过牙周治疗之后，部分牙周膜可以恢复。所以一旦发生牙周膜增厚、增宽，患者需要对相关牙齿进行咬合调整，以及治疗牙体牙髓疾病、牙周疾病，恢复其正常生理结构。

如果孕妇在怀孕期间患有牙周炎，尤其是重度牙周炎，可以考虑在怀孕第4-6个月时进行牙周炎治疗。牙周炎治疗的主要方式是采用龈上洁治、龈下刮治、根面平整以及牙周手术的方式。由于怀孕期间胎儿容易受到刺激因素影响，因此一般建议只进行简单龈上洁治术，龈上洁治在一般情况下对胎儿没有影响。如果孕妇患有高血压、心脏病等情况，需要尽量延缓牙周炎治疗，这时进行龈上洁治术，可能会导致口腔里面发生感染，甚至出血不止，也有可能会危及健康。此时需要在度过哺乳期之后，对牙周炎进行相应检查与治疗。 在怀孕前，如果牙齿周围组织原本健康，患牙周炎的概率会大大降低。但是如果在怀孕前患者有牙周炎，在怀孕后炎症会加重。因为牙龈是性激素的靶器官，孕激素水平随着孕龄增加而上升，牙龈对微生物刺激的反应性就增强，因而会变得更容易发炎，最常见的现象是刷牙时牙龈出血、发红、松软、肿胀，甚至肥大，医学上称之为妊娠期龈炎，有的甚至在牙龈某个部位形成瘤样增生物，比较容易出血，称之为妊娠期牙龈瘤。因此，适龄女性在备孕之前应该到医院进行相应的牙周检查，如果诊断为牙周炎，要及时进行治疗，并且要掌握自我控制菌斑的方法，预防牙周疾病的发生与发展。

急性牙髓炎疼痛的主要特点之一是夜间痛，或夜间从睡梦中痛醒，如果患者不及时就诊，这一症状很难缓解。牙髓炎患者无法通过睡眠方式止痛，其主要原因在于牙髓组织内部的神经主要是副交感神经支配，在夜间时副交感神经兴奋性会增强；再加上夜间血循环变慢，牙髓炎炎症刺激物在髓腔内不断聚集，所以患者的疼痛较白天剧烈。 部分患者口服止痛药，比如芬必得，疼痛症状可以稍有缓解，但是这种止痛药物对大部分牙髓炎患者作用有限。因此，最佳止痛方案是及时就诊，将炎症牙髓完全摘除，通过机械或者化学预备的方式清理感染的根管系统，并且严密地进行根管充填，最后进行牙冠修复，达到解除患者病痛、恢复牙齿形态以及功能的目的。

孕妇牙髓炎疼痛时间的问题尚无定论，没有明确的时间，牙髓炎和怀孕并没有相关性，而且疼痛时间因人而异。对于急性牙髓炎患者，疼痛可能持续1-2周或更长时间；对于慢性牙髓炎患者，疼痛可以反复发作。 由于孕期患者处于特殊的时期，需要避免对孕妇和胎儿产生不良影响。在孕周前3个月还有后3个月时，容易出现流产或早产的现象，这个阶段进行临床操作要非常谨慎，在孕周4-6个月时属于妊娠安全期，这时期进行牙髓治疗相对安全。治疗前需要在麻醉下进行，麻醉起效的剂量相当小，通常对孕妇还有胎儿比较安全。