廖洪飞

颅咽管瘤术后复发有两种症状需要引起重视，一种是肿瘤侵犯周边组织导致症状；另一种是肿瘤对于内分泌改变症状。侵犯周边组织，特别是肿瘤复发以后，很可能会侵犯视神经或者视交叉，导致视力下降、视野缺损，甚至有些肿瘤很大的时候可能会导致失明。肿瘤如果侵犯海绵窦可能导致眼球运动障碍、眼皮往下耷的状态。肿瘤如果侵犯下丘脑可能会导致多饮、多尿甚至尿崩症等方面问题。 如果第二种情况就是肿瘤会导致一些内分泌改变，比如垂体功能改变。肿瘤如果复发以后压迫垂体可能导致甲状腺激素减少，引起乏力、怕冷，甚至有些患者可能导致行走轻飘飘的感觉。所以肿瘤压迫症状和内分泌症状需要重视，但是还是需要长期进行包括以磁共振为代表的影像学复查，假如在复查过程中早期发现肿瘤复发，对于下一步的治疗是创造了一个比较好的条件。 颅咽管瘤是颅内比较常见的一种肿瘤，按组织学分类是良性肿瘤，但是它有一些恶性肿瘤生长方式，比如可能存在匍匐样生长或者对周边有浸润，比较容易复发，所以术后复发是颅咽管瘤需要注意的问题。手术以后定期复查非常重要，一般手术以后短一点3个月，长一点半年时间就要复查一次磁共振，如果连续复查比较好的情况下，可以时间拉长到半年或者延长到一年左右再复查。

颅咽管瘤是相对比较常见的一种肿瘤，具有侵袭性，但是按组织学分类来说属于是良性肿瘤。颅咽管瘤容易复发，所以要尽量采取一些方式防止复发，特别是现在可以用的方式包括手术、伽玛刀治疗是比较有效的方式。手术能够尽量把肿瘤切除，尽量保护正常组织，特别是下丘脑。术后如果有所残留可以选择用伽玛刀进行治疗，假如术后全切，经过随访观察以后肿瘤一直没有复发当然最好，随访观察过程中发现肿瘤又有复发情况下，可以考虑用伽玛刀进行治疗。 所以伽玛刀治疗介入时机应当是术后残留以及术后复发状态，越小的肿瘤相对来说伽玛刀治疗效果越好。经过大宗文献报道，经过伽玛刀治疗以后肿瘤控制率可达到70%，甚至比较小的肿瘤可以达到90%。所以颅咽管瘤虽然是一个良性肿瘤，但是它容易复发，选择手术、伽玛刀时机很重要，伽玛刀适合范围、适合时机就是手术以后残留以及手术后出现复发状况。

颅咽管瘤手术最主要有两点要诀，一点是尽量全切肿瘤；另一点是尽量保护好正常组织，特别是下丘脑。中枢手术可能会存在一定风险性，包括神经损伤、内分泌改变，比如手术过程中累及到视神经，有可能引起视力进一步下降，视野缺损进一步加重，甚至有部分患者导致失明。如果累及到下丘脑可能会引起多饮、多尿、尿崩症，甚至有些患者会引起高热，或者高热以后导致昏迷状态，特别是对于下丘脑的保护是需要重点关注的内容。但是对于内分泌改变也可能会导致垂体功能下降，比如怕冷、无力等。还有一些患者可能会出现比如脑积水，有些患者可能会出现无菌性脑膜炎，有些患者可能会出现癫痫发作等等，这是手术可能需要考虑的风险性。但是风险性只是存在但是并不一定会出现，特别是随着神经外科技术的发展，内镜技术以及导航技术的发展，发生风险性的几率相对以前来说越来越低。 伽玛刀针对颅咽管瘤的治疗主要是术后残留或者术后复发患者，治疗以后肿瘤控制率有些地方报道达到70%，甚至可以达到90%，特别是针对于一些比较小肿瘤，可以得到比较好的治疗效果。大家可以想象如果术后残留或术后复发肿瘤本身不大，选择照射范围也不大，实际上对周边神经组织，还有下丘脑相对受到的影响就非常小。

脊索瘤是一个比较少见的肿瘤，起源于胚胎发育残留后的脊索组织，所以按组织学分类来说，属于良性的肿瘤。从肿瘤生长病理情况来看，大多数人将其归于良性肿瘤，但是生物学活性比较特殊的特性就是对周边组织存在一些浸润和侵犯，这种情况实际是体现了恶性肿瘤的生长方式，甚至有些脊索瘤偶尔还会发生一些远处转移，这都是比较符合恶性肿瘤的特征。 所以有些学者在规定时考虑成一种低度恶性肿瘤，如果发现有脊索瘤的时候，按照低度恶性肿瘤进行治疗，同时斜坡脊索瘤位于颅脑深部位置，而且濒临很多重要血管、神经，可能起病比较隐匿，当发现的时候肿瘤往往侵犯很多重要器官，比如可能累及脑干，造成麻木、瘫痪或者感觉异常。比如会累及到视神经，可以导致视力下降、视力缺损甚至失明，所以斜坡脊索瘤虽然是一个少见肿瘤，但是一旦发现以后是一个不是特别好治疗的肿瘤。

三叉神经痛通过手术或者伽玛刀治疗以后，护理如下： 1、三叉神经痛是喜冷怕热的一个疾病，对于热的时候比较恐惧，因为喜冷特别在秋冬季节或者冬春季节更容易好发。所以遇到这种季节，患者要特别注意保暖，特别对面部保暖，还有用温水洗脸，不要用冷水，这是比较重要的一点； 2、用患侧吃东西的时候，要注意吃比较软和的食物，同时吃一些含有维生素或纤维素的食物； 3、三叉神经痛患者对酒精这一类东西要束之高阁，酒精可能对三叉神经痛有明显诱发作用，曾经有患者经过伽玛刀治疗以后，本身效果很好，结果在喝了一杯酒以后疼痛又复发； 4、还有需要注意的问题就是要保持良好的心态，心情比较愉悦，同时参加一些比较有意义的户外活动。因为三叉神经痛有些伴随症状可能会导致失眠、焦虑、心情抑郁，多参加一些户外活动让心情开朗一些，把注意力从疼痛转移到其它更有意义的事情上面去。

伽玛刀治疗三叉神经痛的有效率在88%-90%左右，并发症比较少，可能为10%-20%，并发症主要是侧面部麻木，这种麻木大部分患者能耐受，而复发情况根据全球报道看可能是10%-20%不等。 伽玛刀治疗三叉神经痛疗效比较肯定而且并发症比较少，而且是患者能够耐受的一种治疗方式，尤其适合于一些老年患者，特别伴有糖尿病、高血压或者心脏方面疾患患者。当然，对于一些不能耐受手术或者对于手术感觉比较抗拒的患者，也是比较好的一种选择方式。只是在做伽玛刀的时候需要通过磁共振把三叉神经显示的比较清晰才能考虑伽玛刀。 伽玛刀因为效果比较好、疗效比较好、并发症少，同时患者容易接受，为一些老年患者所喜爱。只是伽玛刀治疗的时候可能会存在治疗不马上起效的情况，有些会间隔3个月，有些会间隔半年左右才慢慢起效。

三叉神经痛通过药物治疗效果不好的患者可以考虑进一步治疗，比如手术，手术里面目前最先进的手术就是三叉神经微血管减压术，这个手术效果比较显著而且疗效肯定。 但作为手术来说可能因为麻醉、出血方面问题，导致一些患者发生死亡风险，但是风险率非常非常低，百分之零点几左右。也有些患者可能会出现部分神经损伤，比如面部麻木加重、听力减退，甚至有些患者会出现脑脊液漏，脑脊液漏就是正常脑脊液通过渗漏区域，在有孔的地方从大脑流出，包括脑脊液从耳朵流出或者从鼻子里流出，当然脑脊液漏发生以后有可能会存在术后感染。 所以三叉神经痛微血管减压术的治疗效果肯定，但其也是一种手术，虽然是比较小的微创手术，也需承担一定风险。这种风险一般和手术难度以及手术医生技巧有很大关系，这需要患者们在选择治疗的时候考虑风险性、获益性。

三叉神经痛常规治疗方式一般是药物治疗，还有手术治疗，还可能会遇到一些治疗包括针灸等等。从药物治疗来说，常规可能医生会推荐卡马西平为主药物，还有奥卡西平或早期用苯妥英钠药物进行处理，80%的患者都可以通过药物方式进行缓解，特别是早期疼痛患者，可以通过药物得到明显改善。 有些患者通过药物治疗以后效果不好，可能需要其它方式，比如用射频治疗，叫做经皮肤射频热凝术，把一个小细针穿过皮肤到达三叉神经半月节处来进行烧灼半月节，导致半月节部分感觉根缺失，从而使疼痛发生减退。 还会遇到一些手术的治疗，比如现在最常规的微血管减压术，以及部分三叉神经感觉根切断术。在国外还有一些比较前沿的治疗，比如疼痛中枢神经调控手术，就是以三叉神经微血管减压术为最主要的一种。当然伽玛刀治疗，以伽玛刀为代表的放射外科，包括伽玛刀、射波刀等等，这是三叉神经痛比较常见的治疗方式。

三叉神经痛有两种，即原发性和继发性。对于继发性的三叉神经痛大多是因为肿瘤、血管畸形或者占位压迫三叉神经导致疼痛，这类患者要考虑手术切掉占位，把三叉神经暴露出来疼痛可能得到缓解。而对于原发性三叉神经痛患者来说，药物效果不好、长期服用药物的患者，有可能疼痛由典型到不典型，药物使用方式从少到多，甚至有些患者吃药以后完全没有规律，只要一疼痛起来就吃药，药物可能存在副作用，有些人会出现头晕、行走不稳，这种情况下要考虑进一步治疗。 治疗方式可以考虑进行手术，具体讨论伽玛刀治疗，针对人群主要是老年患者。一般来说70岁以上，包括伴有一些内科方面疾病，比如糖尿病、高血压、心脏方面疾患，有些通过药物治疗效果不好，或者通过手术效果不好，也可以考虑伽玛刀，还有一些患者对于手术存在抗拒，或者不能耐受手术的患者，也可以考虑做伽玛刀。当然，除微血管减压术手术方式，还有其它手术，包括射频治疗、部分感觉根切断术。患者做了这些手术以后也可能存在复发情况，可以考虑选择用伽玛刀进行治疗。

三叉神经痛常规治疗以药物治疗为主，有部分患者通过药物治疗以后效果不好，对于药物可能存在耐药性，或者经过药物治疗以后症状越来越重，这种情况要考虑进一步治疗，比如手术治疗。从手术治疗方式来看，包括外周支撕脱术、射频消融以及球囊压迫术，以及比较常见的微血管减压术，还有伽玛刀等等。从伽玛刀治疗效果来看，因为伽玛刀治疗相对来比较有效而且副作用很小，同时患者耐受性比较好，从全球伽玛刀治疗经验来看，伽玛刀治疗有效率可达88%-90%。治疗是否有效分成三种，具体如下 1、完全起效不需要吃药，这是最好的一种； 2、疼痛偶尔会发生但是能够耐受，这种情况也不需要吃药，也是很好的一种； 3、是药物减量，疼痛减轻。同时经过大宗病例随访看，伽玛刀治疗以后1年左右有效率在80%左右，7年以上30%-60%左右，10年30%左右，所以持续效果非常好。