干耀恺

拇外翻脚趾叠加，出现这样的情况，建议患者积极到医院进行拇外翻手术。拇外翻脚趾叠加实际上已经发展到严重拇外翻，往往影响穿鞋，出现第二趾背侧痛性胼胝，穿鞋就痛，拇趾被严重挤压以后，拇趾局部出现鸡眼或者脚癣，严重影响患者生活，行走疼痛也会加重。通过现在的医疗手段做拇外翻手术后，可以完全纠正交叉趾或者拇外翻脚趾叠加，改善整个拇趾的外观以及负重情况，缓解痛性胼胝，使行走不再疼痛，可以恢复正常行走、运动功能。 拇外翻脚趾叠加实际上医学上称为交叉趾，或者骑跨，第一、第二趾骑跨，就是拇趾在外翻的过程中因为挤了第二趾的空间，第二趾就骑跨在拇趾上面，所以称为拇趾骑跨。

遗传性拇外翻应该尽早治疗，早期可以用拇外翻矫形器、绑带或者硅橡胶分趾器、前足垫进行牵拉，平时穿鞋比较困难不能穿戴，晚上睡觉的时候可以穿戴，限制拇趾外翻的作用。 另外，拇外翻可以采取电刺激治疗模式，可以刺激拇趾内侧的肌群，对拇外翻肌群对抗，增强内侧肌群，这是保守的治疗。严重的拇外翻合并平足，纠正平足，拇外翻有明显好转。所以早期有遗传倾向拇外翻早期治疗干预，效果可能比后期单单依靠手术更好。同时，避免穿高跟鞋或者尖头鞋。进行拇趾特别是足内肌功能锻炼非常重要，脚上长的肌腱和屈肌腱，都是小腿发出来的肌群。拇趾还有足内肌肌群，特别是拇趾内侧肌群锻炼，对于预防拇外翻非常有用。

拇外翻手术是前足矫形中的常见手术，手术方式有上百多种，总体归类有软组织手术、骨性手术。骨性手术又分近端、跖骨干、跖骨远端和趾骨手术。手术不同，骨折愈合时间不尽相同，绝大部分的截骨矫形手术，年轻人一般在一个半月到两个月可以有良好的骨性愈合，可以负重。对于骨质疏松、骨关节融合的患者，可能愈合时间比较长，如果做第一拇趾跖趾关节融合，一般两个月左右。 如果做第一跖楔关节，就是拇趾近端跖楔关节融合，称为Lapidus手术，愈合时间更长，因为是应力集中的部位，必须有比较好的内固定，如果没有好的内固定，只有简单的几个螺钉固定，可能愈合时间更长，甚至要石膏固定。所以选择不同的手术方式，愈合时间不一样，要咨询主治医生才能知道。

骨不连是骨折创伤后常见的并发症，骨折最终没有达到骨性愈合，不能支撑肢体运动、负重的功能，病程超过9个月，X线表现为骨折端萎缩、髓腔封闭、X线片可见清晰骨折线，甚至连续几个月的影像学观察都没有任何生长的迹象，称之为骨不连。骨不连手术方法对严重创伤来说，是非常棘手的问题，严重影响患者的生活质量，到后期出现肌肉萎缩，因为肢体长期得不到使用、疼痛，出现肌肉萎缩。 最经典的治疗模式就是植骨，加稳定、坚强的内固定。植骨方案有很多，可以取自体骨，也可以用带有生长因子或者干细胞的人工骨。在九院有富集干细胞技术，不需要取自体的髂骨，可以从自体髂骨里，抽取骨髓和人工骨，进行灌流，富集以后把干细胞从骨髓中拿出来，富集在生物材料的表面和内部，进行采集，把干细胞采集出来，一起植回到患者体内，这项技术目前还在临床研究阶段，观察了一批病人效果可以，希望这项技术以后能够得到FDA的批准，造福于更多的患者。

骨不连为骨折最严重的并发症，它的原因有很多。骨不连治疗的原则是固定加植骨，植骨中的金标准是自体骨。常选的取骨部位是髂骨，把取下来的自体骨植到骨不连的区域，骨不连区域清创以后，把骨头植进去，进行坚强内固定。也有治疗用人工骨，治疗骨愈合其中重要的几个因素是骨传导性、骨诱导性、成骨能力，自体骨同时含有这三项能力。一般的人工骨通常只有骨传导性，就是骨细胞能够通过人工骨爬过去，起桥接作用，骨折区进行愈合，人工骨自身往往没有成骨能力。现在有干细胞富集技术，可以把干细胞同时富集在生物材料上，使生物材料除本身的骨传导性外，同时拥有骨诱导性和骨自我生长能力。 随着人工骨的自我降解，干细胞逐步形成，在局部微环境的作用下重新形成新骨，使骨不连区域重新连接起来，通过这样的技术可以减少自体骨，甚至不需要再采集自体骨，减少供区的损伤，对患者比较有利。如果是单纯使用人工骨，治疗骨不连，一般不建议，因为单纯的人工骨，缺少自我生长能力，有的人工骨含有DBM、骨诱导成分，但是大块的骨缺损，仍然不能够完全修复。

通过拇外翻的角度测量，可以对拇外翻严重程度进行评级。15°-20°就是轻度拇外翻，25°-40°是中度拇外翻，大拇趾外翻在负重的时候超过40°，就是重度拇外翻。另外，还可以根据第一跖骨和第二跖骨之间的夹角，进行拇外翻评级，超过9°就是轻度拇外翻，9°-12°就是中度拇外翻，超过12°就是重度拇外翻。另外，同样可以根据第一、第二跖骨跖骨尖角，就是IMA角分级，小于13°是轻度，13°-16°是中度，大于16°是重度，这都是影像学的观察。 实际上拇外翻的轻重程度要根据患者实际情况，可能已经存在拇外翻的并发症，拇外翻母囊炎、拇趾和第二脚趾骑跨、中间出现痛性胼胝、前足出现前侧痛，是不是同时合并平足、前足明显外翻、扇形足、前足畸形。同时，还有患者可能合并类风湿关节炎，类风湿关节炎的患者拇外翻可能越来越重，特别是同时合并类风湿关节炎，又有糖尿病的患者。痛性胼胝可以出现慢性溃疡，一旦出现溃疡以后，糖尿病足要截肢，这都是要关注的问题。

拇外翻又称为大脚骨，拇外翻手术后会有遗症，比如拇外翻术后，第一跖列跖骨头抬高，因为拇趾外翻以后，做了第一跖骨的矫形，但是患者的骨质质量比较差，在螺钉固定，或者单纯靠绑带绑，或者克氏针固定的时候，不牢靠，出现第一跖列抬高，后期出现转移性跖骨头痛，即第二、第三跖骨头疼痛。 还可以出现软组织神经刺激症状，因为拇趾两侧有皮神经，皮神经受到手术中牵拉或者轻度损伤，或者骨质增生刺激，出现感觉麻木拇趾末端的异样感觉。 所以做拇外翻手术的时候，应该选择比较有资质的医院、有经验的医生，尽可能避免并发症，改善术后症状、提高疗效。大部分的拇外翻手术疗效不错，要注意拇外翻前足畸形矫正过程中可能出现的问题，一般能够避免拇外翻术后的后遗症。

拇外翻手术以后的注意事项，比如Scarf截骨或者远端截骨以后，一般进行软组织手术，手术以后不能立即负重，但可以下地，买前足减压鞋，足跟行走，前足不负重，但是下地以后可能出现足部肿胀，因为足部离心脏比较远，在下地以后受伤部位的血管扩张出现局部充血、淤血比较常见的，所以一般不建议多下地。手术以后2-3天可以穿前足减压鞋在家里面适当走，或者上厕所，或者做必须下地的活动，建议足部抬高。到1个半月以后，通常骨折一般都能够愈合。 在愈合的同时，要有拇外翻的矫形绑带，在手术以后基本上要绑1个半月到2个月，不是24小时都要绑，一般性建议24小时里绑18个小时左右，可以每天多次拿下来进行拇趾跖趾关节活动，避免跖趾关节僵硬。早期可以适当制动时间长，后期活动时间稍微长，但是通常在1个半月到2个月，建议到医生那重新复查复片，观察截骨后愈合的情况。

腕管综合征手术以后，很多患者术后手发麻，没有彻底缓解。手术以后一般1-2天之内，可能因为局部血肿刺激神经，造成手部不舒服、麻木。还有局部组织水肿造成神经卡压、水肿，一方面手术中可能用宝松类的激素，防止局部组织水肿。另一方面，鼓励患者早期功能锻炼，有利于消肿。 临床中观察到60%-70%的病人，术后手部的感觉有明显好转，有的麻木好转，有的疼痛好转。手术以后手麻，不是持续存在。神经受到长时间卡压，比如三个月、半年以后，恢复有一段历程，不是手术以后马上立竿见影，特别是病程比较长的患者，手术以后神经麻木的现象常见，往往需要比较长时间的康复，所以手术以后，建议患者再服用营养神经的药物、做理疗康复，一般三个月左右麻木明显好转。

腕管综合征是手部的常见疾病，女性多见。腕管综合征主要的原因是腕管为骨纤维鞘没有弹性，里面有9根肌腱、1根神经，韧带卡压引起症状。是卡压手腕上的正中神经，卡压神经以后会产生一系列的症状，干扰正常的生活和工作。特别是在夜深人静休息的时候，腕部卡压更加明显，手部症状更加明显。 主要表现在手掌部桡侧，三个半手指麻木，即大拇指、食指、中指和环指桡侧麻木，特别不舒服影响休息，因此腕管综合征给病人带来不舒服的症状，长期造成手部小肌肉萎缩，比如大鱼际肌萎缩，像这样的情况应该积极治疗。