宋哲

出现增生性视网膜脱离病变的时候，要给病人做相关检查，来评估视功能恢复的情况，具体如下： 1、常规眼部检查：如B超、眼底照相，尤其是B超可以来帮助分析视网膜的脱离是宽漏斗、窄漏斗还是闭合漏斗； 2、特殊检查：常做ERG，就是视网膜电图；还可以检查VEP，临床应用相对较少。通过ERG的检查就可以检查视功能到底到什么程度。如果几乎都没有波纹，一定要给病人告知清楚，很可能做完手术没有任何效果，这就是检查的意义。

视网膜脱离分为几种型，包括孔源性视网膜脱离、增殖性和渗出性三种。孔源性视网膜脱离可分为A、B、C、D四个级别： 1、A期：是由于视网膜的裂孔暴露出一些色素上皮细胞，从裂孔中游离漂浮到玻璃体腔中，这时候也可以看到裂孔； 2、B期：可以看到色素细胞形成纤维母细胞，纤维母细胞可以突出一些纤维素，附着在裂孔边缘，裂孔边缘就会出现一个卷边； 3、C期：又分为C1、C2、C3、C4，这些增殖的纤维母细胞可以在视网膜的各个不同的位置，可以在赤道前、赤道后着落，形成一些增殖膜，视网膜上的皱壁可以挛缩，形成视网膜脱离。一旦脱离范围很大，皱褶很多情况下，导致视网膜脱离不易复位； 4、D期：包括宽漏斗、窄漏斗和闭合性漏斗，整个视网膜最后拧成一股绳，完全失去视网膜的视功能。

视网膜脱离手术后复发，大部分都是孔源性视网膜脱离。孔源性视网膜脱离是经过玻切手术或者外电压手术后，裂孔有可能没有完全封闭，一部分液体顺着裂孔再进到视网膜下去，导致神经上皮层和色素上皮层的脱离，这样就会出现复发。遇到这种复发情况下，可以打激光把裂孔封住，或者从外路再进行电压。这种办法解决不了问题，就要进行玻璃体切割，从内路进行玻切，使视网膜的裂孔得到完全的封闭，就起到这样的作用。

增生性视网膜脱离实际上是孔源性视网膜脱离，它可分为A、B、C、D四期。A期孔源性视网膜脱离，当视网膜脱离没有波及到黄斑的时候，只有视野的损害。当病变波及到黄斑的时候，病人突然看不见了，尤其到C和D期的时候，手术的难度就会加大，患者的解剖功能和视功能的恢复会越来越差。有些人尽管做了视网膜脱离手术，最终不但没有视功能的恢复，眼球也会发生萎缩，危害非常大。

孔源性视网膜脱离的手术指征如下： 1、如果早期发现有视网膜裂孔的时候，尽快地进行激光治疗，避免液体进到视网膜下； 2、如果裂孔不是很大，从外路做手术，给眼球后面背一个类似枕头的物品，起到顶压的作用，在顶压的过程中，同时进行冷冻处理。不论是激光还是冷冻，使视网膜的神经上皮层和色素上皮层发生无菌性炎症，促进两层紧密连接； 3、在外路解决不了的问题的情况下，可以进行微创玻切手术。微创玻切手术基本上23G、25G，甚至27G都能开展，效果也不错，要根据病人的情况，原则是最小的损伤，最好的效果。

视网膜脱离手术后维持时间要看裂孔封闭的程度，所以对做完手术的病人，基本上要求患者定期到门诊复查。我们会散瞳，使用间接检眼镜来查眼底，看裂孔有没有问题。 在临床中经常出现做过手术的病人，在门诊查了后发现裂孔还是有问题，就通过打激光使视网膜神经上皮层和色素上皮层紧密结合在一起。裂孔如果封闭得好，一生都不会再出现视网膜脱离。 但是视网膜脱离发生脱离，经过激光进行治疗好了，可能和原先的组织结构还是有一定差异。所以平时一定要注意保护，避免剧烈运动，经常去门诊找专科医生进行检查。

玻璃体出血的最佳治疗时间，即一发生出血就，尽快治疗。早期是保守治疗，到中晚期要找出血的原因，比如糖尿病、静脉阻塞、外伤。过去3个月如果血吸收不了，就需要进行玻切手术；现在时间在改变，基本上确定在3周左右，因为3周的时间基本上出血在玻璃体，慢慢引起玻璃体和视网膜的后脱离。玻璃体和视网膜连接比较紧密的有几个位置，包括视盘、血管、黄斑区，当然和玻璃体基底部连接的也非常紧密。如果早期要做该手术，需要做一个人工的玻璃体后脱离，容易导致视网膜或者黄斑出现人工裂孔，这样手术就做得比较大。

糖尿病导致玻璃体出血称为增殖性玻璃体视网膜病变，至少算是第Ⅴ期。实际上应该在Ⅳ期的时候，就应该进行全视网膜激光治疗。糖尿病视网膜病变可分为非增殖型和增殖型，在重度非增殖期的时候要打全视网膜激光，就是4-2-1法，即4个象限静脉玻璃体出血，2个象限静脉串珠样改变，1个象限视网膜内血管改变。对这种情况，建议全视网膜激光，称为PRP，激光打了以后就可以避免玻璃体里面的出血。一旦玻璃体已经发生出血，早期是保守治疗，用一些药物改善循环。实在吸收不了的患者尽快做玻切手术，再打全视网膜激光，避免玻璃体再次出血。

眼睛玻璃体出血还比较严重，相当于是透明的屈光间质变成不透明的屈光间质，类似于白内障，但又不是白内障。白内障是老年性的，一做手术即结束。但是玻璃体出血一定要把血清除干净，只有清除干净，光路才能打通，病人才能看见。一定要分清楚哪种出血，如果是外伤所致的出血，把血给清干净，问题基本上即可解决；如果是静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引起的新生血管出血，不但要把血从玻璃体腔取出来，还需要进行充分的激光治疗，只有充分的治疗以后，才能从根本上解决玻璃体腔的进一步出血。

玻璃体出血手术的后遗症，实际上就是玻切手术的并发症。玻切手术切完以后，玻璃体像冻胶一样的在眼球后2/3部分，取完以后，实际上就是用一个水来替代玻璃体，术后尚无明显后遗症。但是玻切手术会出现一些并发症，比如做完玻切手术，可能病人白内障就会加重。 过去在做手术要给眼球打三个孔，现在是微创玻切手术，不需要缝合。不缝合有不缝合的好处，也有其缺点，有可能玻璃体腔里面的液体顺着穿刺口出来，引起眼压降低。但是伤口很快就会长好，影响不太大。