安小春

临床股骨转子间骨折存在多种分型，但临床最常使用Evans分型。根据Evans分型，股骨转子间骨折分为以下五个类型： 1、第一型顺转子间骨折，属于简单骨折没有移位，这种骨折属于稳定骨折，占所有股骨转子间骨折的11%； 2、第二型骨折是指，在第一型骨折基础上合并小转子骨折，为小转子简单骨折，属于稳定性骨折。第二类型转子间骨折，占所有转子间骨折类型的17%； 3、第三型是指，合并小转子粉碎性骨折，由于小转子骨折为粉碎性，所以骨折属于不稳定骨折。第三型占转子间骨折占Evans分型所有骨折的45%，是Evans分型当中最常见骨折类型； 4、股骨转子间骨折，小转子骨折同时合并大转子骨折，属于不稳定骨折，在所有Evans分型中占20%； 5、转子间的逆转子间骨折，骨折线是从外下向内上方延伸，属于不稳定骨折，占所有骨折6%。

股骨转子间骨折一般发生于老年人，因为老年人一般存在骨质疏松，由于股骨转子间部位存在颈干角这个解剖因素，所以转子间骨折容易发生在老年人，属于低能量损伤。 股骨转子间骨折发生以后，与骨折本身有关后遗症，包括骨折不愈合或骨折畸形愈合。股骨转子间骨折一般发生于老年人，老年人由于身体生理机能下降或合并内科疾病，不管采取保守治疗还是手术治疗，患者都需要一定时间卧床，尤其保守治疗，需要长时间卧床。长时间卧床会发生很多其它后遗症或并发症，例如坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等。预防并发症主要有以下几点： 1、需要患者尽量坐起，鼓励患者排痰，避免发生坠积性肺炎； 2、每2小时要对患者进行翻身，防止骶尾部或足跟，以及髂骨部位压疮； 3、为避免泌尿系感染发生，需要患者适量多饮水、多排尿，避免泌尿系感染发生； 4、下肢静脉血栓，属于股骨转子间骨折术后的常见并发症或后遗症，为避免下肢静脉血栓发生，一般需要预防性应用抗血栓药物，同时抬高患肢，正确指导患肢进行下肢功能锻炼。

胫骨平台骨折康复原则，是早锻炼、晚浮肿。胫骨平台属于简单骨折，没有移位骨折，可进行石膏外固定保守治疗。一般在骨折得到坚强愈合以后，才可以进行脱拐负重，否则过早负重导致骨折块可以再移位，造成关节面的台阶，导致骨折预后不良。进行手术内固定，由于内固定以后骨折可以得到较好复位和较稳定程度。 根据骨折稳定性，可以选择在不同时间，逐步循序渐进负重，直至脱拐，例如早期可以使膝关节进行5公斤负重，2-3周以后可以进一步增加重量，直到完全脱拐。需循序渐进，如果胫骨平台属于粉碎性骨折，即使进行内固定，因为骨折粉碎程度较严重，骨折块间得不到有效固定，稳定程度不可靠，则不可以过早负重。过早负重同样会导致骨折再移位、关节面塌陷等问题，从而导致创伤性关节炎，造成骨折愈合不良。

胫骨平台骨折发生以后，需要根据骨折不同情况，选择不同治疗方式。胫骨平台骨折无明显移位，或关节面无明显塌陷，关节面形成台阶不明显＜5mm，或胫骨平台宽度基本正常，可以选择保守治疗。采用石膏外固定的方式进行保守治疗，石膏外固定的目的，是为防止关节活动造成骨折块移位，或造成骨折断端不稳定。如果胫骨平台骨折形成明显关节面台阶，或骨折块明显移位，此时需要进行手术治疗，恢复关节面平整，复位移位明显的骨折块。 胫骨平台属于粉碎性骨折，或胫骨平台高度异常，此时会造成轴线对象明显异常，需要进行手术矫正治疗，否则会引起下肢负重力线异常，长期负重会导致膝关节骨性关节炎。如果胫骨平台同时合并膝关节主要韧带，例如交叉韧带或内外侧副韧带断裂，这种情况进行骨折治疗，同时择期需要进行韧带断裂修复手术，否则会影响膝关节稳定性、膝关节功能，最终会导致膝关节创伤性关节炎。

踝关节骨折发生以后，采用何种方式进行石膏外固定，需要根据骨折不同情况决定，主要有以下几点： 1、踝关节发生骨折只是单纯内踝骨折，或单纯外踝骨折，踝关节周围韧带、结构和功能完整，这种情况下骨折较为稳定，可以采取踝关节石膏托，进行简单石膏外固定； 2、踝关节骨折发生在两处或两处以上，例如临床同时发生内踝或外踝骨折，称为双踝骨折，或双踝骨折同时合并后踝骨折，临床称为三踝骨折。这种情况的骨折，由于累及到多部位不稳定，可以采取U型石膏固定方式； 3、管型石膏固定效果更加可靠，但要求较高，操作相对复杂。管型石膏固定以后，需特别注意观察肢体远端血运情况，因为管型石膏如果固定方式不对，或肢体存在肿胀，可以导致远端血运受到破坏，或导致远端缺血性坏死。所以临床如果采用管型石膏外固定，需要注意观察肢体远端血运情况。

踝关节骨折发生以后进行手术治疗，手术治疗有利有弊，弊端包括以下几方面： 1、手术治疗属于有创操作，骨折发生以后本身会造成损伤，手术治疗进行软组织切开、暴露时，骨折暴露会造成软组织损伤。有时过多剥离会造成骨折断端以及骨折块血运破坏； 2、手术操作当中有可能会加重原有骨折，有可能会导致新发骨折； 3、手术治疗存在较多并发症，例如感染。踝关节骨折发生以后，一旦发生感染，严重感染会造成手术内固定，手术治疗失败，这种情况下需要把内固定物取出以后控制感染，在感染控制以后重新进行骨折内固定； 4、手术治疗容易导致，踝关节周围重要神经血管损伤，例如颈前动脉、颈前神经、颈后动静脉血管以及神经。如果血管受到损伤，可能会影响肢体血运，神经受到损伤会影响肢体感觉，和运动功能。 虽然踝关节骨折手术存在明显弊端，但很多情况下仍然需要手术，手术利大于弊。例如踝关节骨折，存在骨折明显移位或关节面明显的台阶，此时需要进行手术，只有进行手术才能恢复骨折位置，进行有效固定，恢复关节功能。

坐骨主要的骨性结构，包括坐骨支和坐骨结节。临床相对于坐骨结节而言更常见坐骨支骨折，由于坐骨结节和坐骨支周围，存在很多韧带和肌肉附着，所以血供丰富。如果坐骨支和坐骨结节骨折移位不明显，骨折容易愈合，保守治疗效果较好。坐骨结节或坐骨支骨折移位较大，保守治疗效果一般较差。 坐骨结节骨折由于坐骨结节存在较多肌肉附着，例如腘绳肌等下肢肌肉，在进行收缩时会对坐骨结节造成持续牵拉，导致坐骨结节骨折不愈合。这种坐骨结节骨折不愈合，会导致患者在进行下肢活动时，出现持续疼痛，从而影响患者功能。 坐骨结节或坐骨支持续不愈合，会导致患者在坐位或骑跨位时，出现局部疼痛。青少年发生坐骨结节撕脱骨折，由于骨折累及骨骺，移位较明显需要进行手术治疗，保守治疗效果较差，一般需要进行手术治疗。临床还存在坐骨支发生明显骨折，导致盆腔脏器损伤，保守治疗效果较差，同样需要进行手术治疗。

骨盆骨折一般是由高能量损伤导致，即受伤的时遭受暴力较大，例如车祸伤或高处坠落伤。骨盆骨折发生以后主要症状为疼痛，严重粉碎骨盆骨折还会影响到血流动力学稳定。失血较多还会出现失血性休克的表现，如烦躁或昏迷等意识障碍，血压进行性下降或血压测不出。 进行骨盆骨折查体，主要表现为瘀斑及其它软组织损伤的表现，骨折局部可以出现压痛、叩击痛。进行骨盆分离挤压试验时，可以出现阳性。发生在耻骨支或坐骨支骨折，还可以出现会阴部瘀斑，同时骨盆骨折可以合并其它盆腔脏器损伤，会出现相应临床表现，例如骨盆骨折合并直肠损伤，进行直肠指诊时可能会出现染血表现，合并膀胱或尿道损伤，可能会出现血尿等临床表现。

股骨转子间骨折发生以后，可以进行手术内固定骨折部位。目前手术内固定主要方式是进行，股骨近端髓内钉内固定手术治疗。部分情况可以进行股骨近端钢板内固定治疗，股骨转子间骨折发生以后，进行手术内固定需要明确标准或手术适应症。主要依据Evans分型的三型、四型、五型等不稳定骨折，不稳定骨折如果不进行手术内固定治疗，选择保守治疗，骨折断端由于不稳定容易产生骨折断端移位，导致骨折不愈合或畸形愈合。 即使Evans分型的一型和二型属于稳定骨折，但可以进行手术治疗，可以对骨折断端进行稳定固定。这样患者可以早期起床、早期活动，有利于促进骨质愈合，有利于加快患者康复。同时有利于避免患者长期卧床，所导致的坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症。

股骨转子间骨折手术内固定以后，并发症包括以下几方面： 1、术后感染：术后感染原因存在多种，医源性因素，如医生手术过程当中，无菌操作观念不强导致术野感染，导致手术器械带菌，从而造成患者术后感染。非医源性因素与患者本身有关，如患者长期营养不良、免疫力低下、抵抗力低下，导致术后发生感染。术后感染以后如果为表浅感染，可通过积极清创控制感染，应用抗生素可以治愈。深部感染特别是骨髓腔内感染，处理较为困难，需要把内固定物取出以后，进行积极康复治疗、抗感染治疗，待感染控制以后重新进行骨折内固定； 2、下肢静脉血栓：下肢静脉血栓发生也与很多因素有关，如骨折时导致静脉内膜损伤，或患者血液处于高凝状态。手术以及保守治疗制动以后，患者血液回流缓慢，血液瘀滞都可以导致下肢静脉血栓发生； 3、内固定松动：导致骨折不愈合和畸形愈合，内固定松动发生的原因，最常见于手术以后，患者过早或过度功能康复锻炼，导致骨折内固定物松动。骨折内固定物松动以后，骨折可以再移位，不能获得足够稳定性造成骨折不愈合。再移位以后稳定性尚可，可以导致骨折畸形愈合。