孟艳斌

通常不说手术是大还是小，而是根据其难易程度、复杂性和风险程度分为四级。皮瓣手术处从二级到四级手术之中，从这个角度来说，皮瓣手术还是一个比较复杂的手术。一级手术手术过程简单，风险低，复杂程度简单，称为一级手术。从二级到四级，手术风险程度越来越高，操作难度越来越大，复杂性也越来越复杂。三到四级手术需要高年资的副主任医师或主任医师才能实施。如通常所讲的游离皮瓣，是四级手术，则需要主任医师主刀来做。而常规的代替皮瓣，还有带筋膜的皮瓣，就是三级手术，需要高年资的副主任医师来做。所以从这个角度来说，皮瓣手术还是老百姓们心目中比较大的手术。所以术前、术后、术中都会严格的评估，从头到尾保证患者的手术效果，保证术后的恢复情况，达到患者最大的收益。 所以不论手术是大和小，都会根据手术的难易程度，风险程度选择合适的医生来做这个手术。尽管是大手术，有好的主任医师，副主任医师在后面操作，大家也可以放心。

皮瓣有很多分类方法，有邻近的皮瓣，有代替的皮瓣，还有游离的皮瓣。游离皮瓣即这一块皮瓣要从供瓣的区域全部游离下来，将它比成一个树叶，把这块树叶拿下放在身体的另一部位，与身体另一部位的血液重新建立血液循环。 所以在解剖时，将皮瓣包括供血血管一起游离下来，甚至包括肌腱、肌肉组织的。拿下来以后，放到身体远隔部位的位置，与远隔部位位置的血管，血管粗细如同头发丝粗细，即用显微镜再进行重新的吻合。吻合以后，皮瓣血运就重新建立，相当于树叶就长在另一个地方。建立血运以后，这一段时期，把皮瓣想成一个胎儿，非常脆弱，所以要精心呵护，观察7-10天以后，与局部血运建立完全形成以后，皮瓣就成活了。再观察它的质地、外观，与先前非常相近，可用来修复远隔部位深部组织的缺损。

烧伤面积的计算方法临床中通常用2种方法，第一种是手掌法，第二种是九分法。具体如下： 1、手掌法：伤员本人手掌五指并拢的面积为体表面积的1%，强调手掌的面积是伤员本人的手掌，而不是医生的手掌。所以患者若为小孩，要用小孩手掌的面积来评估烧伤面积，手掌法适用于小面积烧伤的评估。比如前胸有一个手掌的面积被烧伤，则认为是1%； 2、九分法：将人体100%的体表面积分成11个9%，另加一个1%构成100%，头面、颈部为1个9%，双上肢为2个9%，而躯干的前后是3个9%，双下肢包括会阴部是5个9%，另加1%构成99%加1%，即100%。 实际工作中，手掌法和九分法互相配合，比如前胸存在散在的烧伤面积，又加上上肢烧伤面积，就用手掌法来估计前胸散在的烧伤面积，再用九分法来计算上肢烧伤面积，综合以后就是病人的烧伤面积。 因为烧伤面积对烧伤治疗非常关键，补液包括后期各项治疗都跟烧伤面积有关，所以在烧伤面积计算时也尽求准确、详细。

烧伤瘢痕一般根据形态分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、凹陷性瘢痕、萎缩性瘢痕以及瘢痕疙瘩。具体如下： 1、表浅性瘢痕：损伤程度累及真皮浅层，外观与正常皮肤相似，稍有色素沉着，一般不做处理； 2、增生性瘢痕：损伤程度到达真皮的深层，形成的瘢痕比较硬，高出正常皮肤，在关节部位可以引起关节的挛缩，又称为挛缩性瘢痕； 3、萎缩性瘢痕：又称不稳定性瘢痕，常见于慢性伤口长时间才愈合，或电击伤深达骨面，深层组织的愈合后形成的瘢痕，由于表皮菲薄，所以不能承重，容易破溃形成二次损伤； 4、凹陷性瘢痕：常见于烧伤深达肌肉，组织缺损一部分，愈合后形成凹陷性的瘢痕； 5、瘢痕疙瘩类似皮肤的良性肿瘤，因生长不受限制，常发于胸、肩部和上臂的外侧等地方。由于具有一定的遗传倾向，所以治疗上没有特别好的办法，只能采取局部注射的方法治疗。 烧伤的瘢痕分类比较多，但是治疗上应根据实际情况进行个性化治疗。

增生性瘢痕一旦形成以后，很难彻底治愈。可以通过手术，同位素敷贴，放射、激光、外用药物，局部治疗达到一定的改观，但是很难恢复到从前。通常情况下，如果增生性瘢痕位于关节部位，影响关节的活动，通常要进行手术来修复，将瘢痕切除或瘢痕松解，利用皮瓣或植皮的方法来改善关节的功能。 如果瘢痕不影响活动，仅是外观，会用保守的方法，用激光的方法或外用药物的方法，佩戴弹力衣，通常用硅酮类的抑制瘢痕增生的药物来促进瘢痕恢复。瘢痕本身不是很高于正常的皮肤，与正常皮肤非常接近，也用局部的方法促进恢复。所以增生性瘢痕一旦形成，很难彻底治愈。应根据瘢痕的程度、部位和外观给予个性化的治疗，建议患者及时到专业的医院与医生进行积极的沟通，给患者制定详细、有效的方案来治疗增生性瘢痕。

烧伤形成瘢痕以后，可通过手术来达到一定的改善包括功能、外观。但如果想回到没有烧伤以前是不可能的事情。烧伤以后形成的瘢痕，修复手段具体如下： 1、瘢痕位于颈部，影响功能活动。可用埋扩张器的方法进行修复，埋扩张器就是在正常的皮肤底下放一个水囊，将水囊慢慢撑开，皮肤也随之撑大，撑大的皮肤就用来修复瘢痕； 2、瘢痕松解后，可通过全厚皮来移植，如关节部位的瘢痕松解开，缺少一部分皮肤，一般会在腹股沟的部位取一块全厚皮，移植到瘢痕位置； 3、如果瘢痕不影响功能，仅仅想改善外观，还有很多的方法，如激光、局部用药，佩戴弹力衣，都可以使瘢痕达到一定程度的恢复。但是如果想恢复到从前，目前难以实施。 手术能否修复烧伤的瘢痕要根据瘢痕的实际情况来决定，不能一概而论。

烧伤植皮术后也包括在院期间的护理和出院以后的护理，在院期间包括全身护理和局部的护理。具体如下： 1、全身调理：医生根据患者手术的情况，面积大小，决定是否给患者应用消炎药，就是所说的抗生素，给患者输营养性的药物，如氨基酸、蛋白质等，或告诉患者仅仅加强口服营养就可以； 2、局部来说，要避免术区就是植皮的地方，还有取皮的地方要保持术区的局部清洁和干燥，保证皮片不要长期受压，同时还要局部的制动，防止皮片移位，皮片一旦移位，这手术就失败了。 5-7天以后，皮片成活了，根据患者的情况逐步进行功能锻炼，出院以后患者仍然要非常注意这一块的保护，植皮区刚刚愈合，非常娇嫩，所以避免了外伤、蹭着、碰着，引起二次损伤。植皮区要防晒，出门时要打伞，冬天要防冻，因为植皮区感觉相对较差。建议患者在术后3-6个月，每个月要来医院随访一次，观察一下术后外用抗瘢痕药物的情况，弹力衣佩戴的情况，根据患者瘢痕恢复的情况医生会给患者一定的调整建议，所以烧伤以后植皮护理也非常关键。一定要听从医生的安排，遵照医嘱来执行。

烧伤植皮的禁忌症即什么情况下不建议患者做烧伤植皮手术，包括全身和局部两个方面的要求，具体如下： 1、全身情况：一般就是全身有严重的疾病，不能耐受大手术，如有心脏或其他重要脏器的疾病不能耐受手术，或身体虚弱，年龄太大也不能耐受手术。第二就是女性同志在月经期间或者怀孕期间，由于血凝系统发生改变，也不建议做植皮手术。还有患者可能患有严重的感冒症状，此时麻醉会有很大的风险，也是严禁做烧伤植皮手术； 2、局部情况：如果创面深度达到肌腱外露、血管暴露或骨质外露，这种情况是不适合做植皮手术，如果在这种情况下强行要植皮手术，很可能就导致植皮手术失败，患者受到一定的损失，所以一般不做手术。另外一个就是创面局部有感染，实际上也是担心这个皮片很难成活，所以在这种情况下，一般将局部创面做清创，做一定的其他手术处理，保证手术基底能够接受皮片，来保证皮片成活时再进行植皮手术。 所以烧伤植皮手术到底是能做还是不能做需要手术医生，包括麻醉团队和患者进行足够的沟通来共同决定，切莫一意孤行，影响手术效果。

烧伤植皮和皮瓣修复有很大的区别，这两者在适应症上，操作复杂性上，包括术后恢复的程度上都有很大的区别。植皮是单纯的皮片移植，包括全厚皮移植，和比较薄的皮片移植，深Ⅱ度及Ⅲ度偏浅的烧伤，用植皮来修复，修复后皮片会有一定的挛缩。所以修复效果不尽相同，全厚皮修复当然会好，如果薄层皮片修复，后期的瘢痕增生会比较严重，但是取皮地方即供皮区，取完薄层的皮片，下一次还可以再取，而取完全厚皮的地方，则不能再取了。而皮瓣移植是整个组织块的移植，适用于深度烧伤或电烧伤以后，肌肉、骨组织、肌腱外露，或关节部位的瘢痕挛缩，需要皮瓣来修复。同样皮瓣供区也是不可逆的，这块皮瓣取完之后是不可再生，皮瓣修复术后，由于组织容量高，恢复效果、质地、颜色和外观更接近完美。具体选用植皮手术还是皮瓣手术来修复，要根据患者的情况，创面的实际情况决定，不能一概而论。 所以这两个手术还是有很大的区别的。具体适合做哪种手术，建议患者到专科医院进行进一步的讨论、确定。

疙瘩瘢痕通常是指瘢痕疙瘩，产生于瘢痕体质的患者。通常情况下，瘢痕会随着时间的推移而消失或者减退，具有瘢痕体质的患者，瘢痕疙瘩会无限增生，这种瘢痕有可能向正常的组织浸润，称之为皮肤良性肿瘤。瘢痕疙瘩一旦形成，很难彻底治愈，没有很好的处理方法，一定要避免单纯的手术切除，如果没有专业知识，到一个小诊所将瘢痕切掉，重新缝住，可能过几天发现瘢痕比原来更大，更难受。所以一定要到正规的，具有处理经验的医院进行局部注射的治疗。经过长期的坚持，局部注射的治疗，将这种病理性的瘢痕疙瘩转换成一种稳定的、趋于成熟的瘢痕，则认为瘢痕疙瘩的治疗是成功的，切莫单纯的去做手术来治疗瘢痕疙瘩，反而引起不良的反应。 总的来说，瘢痕疙瘩容易产生于肩部、上臂的外侧，有可能有明显的皮肤损伤，也有可能仅仅打一针预防针就产生了。所以平时要注意预防，避免皮肤损伤，避免产生瘢痕疙瘩。