孙靖婷

慢性支气管炎的诊断主要为每年咳嗽超过3个月，持续超过2年，需与引起慢性咳嗽的疾病进行鉴别，如下所示： 1、常见为支气管哮喘。支气管哮喘有一种特殊类型，为咳嗽变异性哮喘，仅表现为咳嗽，不会出现明显气喘，或有喘鸣类似吹哨子声音，需与慢支进行鉴别。其发病原因不同，如哮喘常有家族史或过敏性疾病的个人史，而慢性气管炎一般有吸烟或有毒粉尘颗粒的接触史； 2、需与肺结核鉴别，中国为肺结核的大国，如果长时间咳嗽，尤其为轻微干咳，同时伴乏力，甚至盗汗、纳差、消瘦、低热等表现，甚至在咳的过程中会痰中带血，需高度怀疑有无感染结核。因肺结核是慢性消耗性疾病，一般病程较迁延，症状较轻微，故较易漏诊。此类病人一般血沉会出现明显增快，影像学发现以上肺病灶为主，且为新旧交替、有钙化性的病灶，也存在新鲜渗出性病灶； 3、支气管扩张，支气管扩张典型表现为咳嗽、咳脓痰及咯血，即三联征。如果影像提示肺纹理增粗紊乱，呈卷发状，存在大量脓臭痰，需警惕支气管扩张。

很多人误认尘肺合并结核为很严重的尘肺分期，但尘肺分期与肺结核是否合并感染并不相关。因尘肺分期根据影像学，即不同密度级别的小结节所形成的小阴影所占肺区有多少个进行分级，通常分3期。Ⅰ期为一级密度的小结节，只占2个肺区；Ⅱ期为二级密度小结节，占4个肺区；Ⅲ期存在较大阴影，其一般长径超过20mm，短径超过10mm，而大阴影超过6个肺区，才会定为Ⅲ期。 一般结核存在钙化灶，超过大阴影范畴，但不代表矽肺结节的大阴影，因此两者不可混为一谈，不能用结核感染灶阴影做为大阴影去定性，所以Ⅲ期矽肺不规范。 而矽肺患者易合并结核，尤其Ⅲ期的矽肺较易合并结核，因肺被大量破坏，组织功能下降，防御功能变弱，所以更易患尘肺，或早期尘肺无症状的患者感染结核，诊断为矽肺Ⅲ期，但并不是因为结核造成，而是因疾病造成。

慢性阻塞性肺疾病一般通过肺功能进行分级，即诊断慢性阻塞性肺疾病需存在肺功能检查结果，需患者用力吹，即通气功能检查，如果出现持续存在不可逆转的气流受限，则提示有气道阻塞。其阻塞程度在使用扩张气道药物后，第1秒用力呼气的容积，占总呼气容积的百分比＜70%，提示有不可逆气道阻塞，才可诊断慢阻肺；而后按照第1秒用力呼气容积，患者年龄、身高和体重需达到的预计值的百分比，分成不同程度，即轻、中、重和极重四个程度。 如果第1秒用力呼气容积≥80%的预计值，为轻度，即一级慢阻肺；在50%-80%为二级；而第1秒呼气容积占预计值的百分比为30%-50%，定义为三级；而＜30%为四级，即极重。如果＞30%，但存在慢性呼吸衰竭，也属于极重度。

慢性阻塞性肺气肿因气道不通畅，引起气体在肺内的残留增加，残气量增加后会形成桶状胸，即变圆。正常人的胸廓应为前后径短，左右径长，在吸气时因肋间肌、膈肌收缩，前后径、左右径同时扩大，将气体吸进，通过肺泡和胸廓的弹性回缩将气体排出。 慢性阻塞性肺气肿患者因气道慢性炎症破坏小气管、细支气管及肺泡壁结构，导致弹性丧失，甚至几个肺泡融合成一个大泡，完全失去回缩功能，导致气体全部存留气道及肺泡，胸廓无法被动回缩，则无法挤压气体使其排出。因之前主动吸气形成前后径、左右径同时增大的圆柱形无办法变回正常前后径短、左右径长的扁圆形，则形成桶状胸，典型的慢性阻塞性肺气肿的胸廓为呈桶状的圆柱形。

老年人一旦发生阻塞性肺炎，尤其胸片提示存在阻塞性肺炎且观察到相应肿块，两者相连形成倒S征象，需高度怀疑恶性肿瘤，需进一步进行高分辨CT，而最直观为进行支气管镜检查，可直接观察病灶来自外部压迫或内部堵塞。 阻塞性肺炎顾名思义为肺组织发生阻塞，主要为气管发生阻塞后造成气道正常分泌物无办法引流，从而引起炎症。阻塞可原发于气管腔，如炎症、结核、肿瘤等都可使管腔狭窄，也可来源于气道外。而直接压迫也可引起气道狭窄，如大量胸腔积液、肿大淋巴结、纵隔内占位性问题、胸骨后巨大甲状腺等都可压迫气管，引起气道狭窄。且结节病或肺门、肺内的肿块压迫也可引起气管狭窄；而特别严重的心脏肥大，也可压迫气管隆突，引起相应症状。

老年人患有慢性阻塞性肺疾病，严重性个体性差异很大。部分老人虽然患有慢性阻塞性肺疾病，但日常生活完全不受影响，相对不是很严重。我国慢性阻塞性肺疾病发病率非常高，目前流调显示，40岁以上人群患有慢阻肺已经占到8.2%。我国很多人并不重视，故发现或确诊时，肺功能减退已经超过50%，可出现明显活动后气短，导致生活质量下降，此时易合并其他慢性疾病，严重影响患者健康及寿命。 如果老人存在基础疾病，如高血压、糖尿病或冠心病等，同时合并气道阻塞性疾病后，相较于无基础疾病老人更严重。随疾病程度分级，如轻、中、重和极重四个程度不同，情况也不一样。如果患者从未出现呼吸衰竭，和已经发生慢性呼吸衰竭患者相比，自然存在慢性呼吸衰竭患者更严重。所以，个体差异很大，需具体情况具体分析。如果患者居家稍动会出现气短，甚至吃饭或床上穿衣都会出现气短，此为极重肺功能损害，患者随时可有生命危险。出现气短加重，需立刻到医院急诊就医，不可在家里观察，否则可能会危及生命。

慢性支气管炎不能根治。慢性支气管炎为支气管和支气管黏膜周围的慢性非特异性炎症，与高血压、糖尿病、冠心病类似，为慢性疾病，而慢性病代表以目前的医疗手段不能根治。因慢性气管炎的形成过程，有很多因素参与，一般存在长期吸烟，或工作环境有特殊粉尘，特殊有毒颗粒或有毒气体吸入，反复气道感染，及自身免疫状况等。老年人易出现慢性气管炎，与其免疫状况，体内的各种机制不平衡，包括炎性介质释放和吸收不平衡等有关，可引起炎症持续存在。 气道黏膜下的炎症和传统意义上的细菌感染所引起的炎症，有本质区别。此类炎症持续破坏、持续存在，不会因使用抗生素或抗病毒药物，或其它祛痰、平喘、止咳等药物被彻底根除，所以慢性支气管炎不能根治。